孟賽克 王利民

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450002

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化和骨科手術(shù)的廣泛開(kāi)展，合并心血管疾病日益增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性及圍手術(shù)期的安全性，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。

1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者自身因素和外界因素，前者為原發(fā)活動(dòng)性疾病、心臟危險(xiǎn)因素（如有缺血性心臟病病史、代償性心衰病史、腦血管疾病史或高齡等）。后者為麻醉和手術(shù)相關(guān)的因素（如手術(shù)大小、部位、時(shí)間、液體轉(zhuǎn)移量、血壓水平、失血量等）。一旦諸多因索相互作用和相互影響，就可能導(dǎo)致手術(shù)危象的發(fā)生。

1.1 自身因素 內(nèi)因起關(guān)鍵作用，心臟原發(fā)活動(dòng)性心臟疾病包括不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常及嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病。不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈綜合征包括不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛。嚴(yán)重的心律失常包括高度房室傳導(dǎo)阻滯（文氏二型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、有癥狀的心室率不受控制的室性心律失常或室上性心律失常（包括房顫），靜息狀況下心室率＞100bmp。以及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或室性心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄和有癥狀的二尖瓣狹窄。心臟臨床危險(xiǎn)因素包括缺血性心臟病病史、代償性心力衰竭病史、腦血管疾病病史、糖尿病和腎功能不全［2］。

美國(guó)心臟學(xué)院（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦心肌梗死后7d為急性期，7d到1個(gè)月為亞急性期，只要近期運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示殘存心肌不存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后發(fā)生再梗的概率較低，建議心肌梗死后4到6周再行手術(shù)［2］。

活動(dòng)能力是心功能的具體表現(xiàn)，與手術(shù)耐受力和圍手術(shù)期心血管危險(xiǎn)密切相關(guān)，是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)?；顒?dòng)能力通常以代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）衡量：1MET即一個(gè)體質(zhì)量70kg，40歲的男性安靜體息時(shí)人體耗氧量。1-4METS可以完成吃飯、穿衣、室內(nèi)行走和刷碗等日?；顒?dòng)。4-10MET可以爬一段樓梯或一座小山，在平地上以4英里每小時(shí)的速度步行或者跑一小段距離或更多［3］。

1.2 外界因素 手術(shù)過(guò)程中眾多相關(guān)因素將對(duì)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥產(chǎn)生較大影響，其中主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、體液丟失、圍手術(shù)期體液重新分配和體溫變化的影響［4-5］、麻醉因素等［6］。手術(shù)時(shí)間＞5h是獨(dú)立和有意義的影響因子，與重要心肺并發(fā)癥有關(guān)，而手術(shù)時(shí)間受手術(shù)策略、疾病復(fù)雜程度和手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作熟練程度等多因素影響［7-8］。

非心臟手術(shù)中手術(shù)相關(guān)的心血管危險(xiǎn)與兩個(gè)因素密切相關(guān)。首先，手術(shù)類型決定了病人發(fā)生心血管事件的概率和圍術(shù)期發(fā)病率和病死率。其次取決于非心臟手術(shù)的具體操作.即與術(shù)中心率、血壓、血容量的波動(dòng)、出凝血機(jī)制、氧交換、神經(jīng)元介質(zhì)的激活及其他干擾因素有關(guān)［2］。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分度如下，高危險(xiǎn)度（心血管危險(xiǎn)度＞5%）：急診大手術(shù)、血管性手術(shù)。中危險(xiǎn)度手術(shù)：根治性腫瘤切除術(shù)、脊柱畸形矯形術(shù)、聯(lián)合前后路手術(shù)大范圍脊柱重建、大關(guān)節(jié)置換后翻修術(shù)、頸部手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、膝以上關(guān)節(jié)截肢術(shù)、脊柱病變（頸、胸、腰、椎管狹窄、骨折、滑脫、結(jié)核）單純前路或后路病灶清除、根管擴(kuò)大椎間盤(pán)摘除，全椎板切除減壓椎弓根釘內(nèi)固定或植骨融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換等。低危險(xiǎn)度手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，肌腱吻合術(shù)、截指/趾術(shù)、腕管及神經(jīng)松解術(shù)、外固定器械閉合復(fù)位，金屬植入物取出術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)、拇外翻矯形術(shù)等。根據(jù)這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分度，骨科大多數(shù)手術(shù)屬于中低危險(xiǎn)度手術(shù)。

疼痛、緊張等刺激因素會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的緊張，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此麻醉方法的選擇和效果對(duì)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系較大。高齡心臟患者非心臟手術(shù)術(shù)中管理關(guān)鍵之一是維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保持心肌氧供需平衡，而重點(diǎn)則在于血壓和心率的管理。術(shù)前高血壓的患者術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更容易引起術(shù)中及術(shù)后心、腦、腎的并發(fā)癥，因此術(shù)中不要追求高血壓患者的血壓達(dá)到‘正?！彼?，以免重要臟器供血不足。缺血性心臟病的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)非常重要，術(shù)中、術(shù)后中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)輸液及估計(jì)心臟功能很有價(jià)值［9］。

術(shù)中術(shù)后做好監(jiān)測(cè)并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)、缺氧、低體溫。盡量采用局部麻醉或區(qū)域麻醉。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防精神興奮和血栓形成［10］。

2 骨科手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床手段和步驟

2.1 評(píng)估步驟 （1）詳細(xì)詢問(wèn)病史（胸悶、胸痛、體能和心血管等既往病史），全面體格檢查，根據(jù)臨床線索進(jìn)行初步危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)，暫停一些藥物（例如抗凝藥物、非甾體抗炎藥等）。（2）化驗(yàn)檢查：常規(guī)生化和凝血功能等。（3）非創(chuàng)傷性的試驗(yàn)和檢查方法。常規(guī)方法：心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、安靜時(shí)左心功能測(cè)定、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。用非創(chuàng)傷性檢查評(píng)價(jià)手術(shù)危險(xiǎn)及短期和長(zhǎng)期預(yù)后。（4）有創(chuàng)檢查：冠狀動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)檢查，目的是對(duì)冠心病癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷和處理，必要時(shí)進(jìn)行血管重建［2］。

左心室功能不全所致射血分?jǐn)?shù)降低和手術(shù)后心血管發(fā)病率和病死率相關(guān)，當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù)低于40%時(shí)會(huì)明顯增加心血管事件的發(fā)生率［11］。

2.2 評(píng)估方法 （1）醫(yī)師首先判斷是否為急診非心臟手術(shù)。急診手術(shù)不允許進(jìn)行進(jìn)一步的心臟評(píng)估或治療。對(duì)于此類情況醫(yī)師應(yīng)急診手術(shù)做好圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)處理及手術(shù)后危險(xiǎn)評(píng)估及處理。（2）如果非急診手術(shù)通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和輔助檢查，了解患者是否具有活動(dòng)性心臟疾病，如果具有活動(dòng)性心臟疾病則先進(jìn)行心功能評(píng)估和治療再考慮手術(shù)。伴有不穩(wěn)定冠脈疾病、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；蛐陌昴ぜ膊〉牟∪?，這些病癥可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延期或取消，一直等到這些病癥得到明確或合理治療。不穩(wěn)定冠脈綜合征包括心肌梗死病史伴高度的心肌缺血危險(xiǎn)、不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛以及新發(fā)或難以控制的缺血導(dǎo)致的心衰。這種情況下許多病人需要接受冠脈造影檢查以確定下步的治療方案。（3）如果不具有活動(dòng)性心臟疾病則判斷病人是否為低危手術(shù)，是低危手術(shù)則按原計(jì)劃擇期手術(shù)。（4）若非低危手術(shù)則判斷病人是否具有良好的心臟功能，是否有臨床癥狀，病人若活動(dòng)能力≥4MET，且沒(méi)有癥狀則可以按原計(jì)劃手術(shù)治療。（5）假如病人心功能較差、有臨床癥狀或心功能末知，若其具備臨床危險(xiǎn)因素則需對(duì)其進(jìn)一步的評(píng)估，若其不具臨床危險(xiǎn)因索，則可以按原計(jì)劃手術(shù)而不需更改治療方案。假如病人具備1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，則可以在β受體阻滯劑控制心率下進(jìn)行手術(shù)，亦可考慮推遲手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)心臟評(píng)估和處理。若病人具備3項(xiàng)或以上臨床危險(xiǎn)因素則手術(shù)中的心血管風(fēng)險(xiǎn)就值得重視，需進(jìn)一步的檢查治療評(píng)估，必要時(shí)改變治療方案［2］。

3 β受體阻滯劑的治療

β受體阻滯劑能降低圍手術(shù)期的心肌缺血從而降低心肌梗死猝死的發(fā)生率，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人作用更是明顯［12］。但是沒(méi)有足夠的證據(jù)表明何時(shí)服用β受體阻滯劑效果最好。逐步增加劑量使術(shù)前心率在60bmp左右，術(shù)中及術(shù)后保持心率在60～65bmp［13-14］。CarolynBerg等人將術(shù)中及術(shù)后心率控制在75bpm以下［15］。

心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后、心房纖顫、深靜脈血栓等病人，手術(shù)前服用例如華法林等抗凝藥物。建議在擇期手術(shù)前停用華法林7d，使INR自然下降。停藥第2d起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值（即正?？鼓饔玫拖蓿r(shí)，病人應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前1d或當(dāng)天。術(shù)前至少12h停用低分子量肝素或至少6h停用普通肝素，使術(shù)前INR在1.3左右。如術(shù)晨INR＞2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診［16］。

目前現(xiàn)有的多個(gè)圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估系統(tǒng)只是對(duì)所有非心臟手術(shù)的評(píng)估，有些并不完善，特別是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分度缺乏骨科的針對(duì)性，望本評(píng)估辦法對(duì)骨科圍手術(shù)期心血管疾病的處理有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿 2009-10-28）