龍艷芳，李映蘭

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈血供急劇減少或中斷，導致心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。美國2004年因冠心?。–HD）死亡的人數(shù)多達607 000人，其中有1／3死于急性心肌梗死［1］。近10年來，我國AMI患病率也顯著增加，1991年心肌梗死標準化患病率男性為346.98／10萬，女性為254.18／10萬，到2001年已分別上升至0.7%和0.5%，并在繼續(xù)上升［2］。隨著對急性心肌梗死更積極的治療，AMI的住院病死率從30%下降至8%，但是對于少數(shù)病人而言，此病仍然是致命的［3］。對于AMI病人來說，治療的關鍵是能否在癥狀發(fā)生后盡快就醫(yī)實施再灌注治療，降低AMI病死率并改善遠期預后。然而，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因AMI死亡的病人中約50%在發(fā)病后1h內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常［4］。顯然，AMI病人從發(fā)病至治療存在時間延誤。

1 就醫(yī)延遲定義

在心理學上，就醫(yī)延遲是指一種特殊的就醫(yī)行為，指個體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后，因各種原因未及時尋求醫(yī)療幫助的現(xiàn)象［5］。從疾病及時治療的角度來講，病人從就醫(yī)到開始治療所經(jīng)歷的時間也會對疾病治療造成影響。因此，廣義的就醫(yī)延遲時間是指病人首次發(fā)現(xiàn)癥狀到開始治療的整個時間段。對于AMI病人就醫(yī)延遲時間界定，目前還沒有形成統(tǒng)一的官方標準，但是對延遲時段的界定已達成統(tǒng)一認識［6］。AMI病人從出現(xiàn)癥狀到開始治療的整個過程所用的時間即稱為AMI病人就醫(yī)延遲，它包括院前延遲（PHD）和院內(nèi)延遲（IHD）。其中，院前延遲指從病人發(fā)病開始至到達醫(yī)院的時間。院前延遲又包括病人決定就醫(yī)延遲和轉運延遲（TD）。病人決定就醫(yī)延遲，又稱病人延遲（PD），為病人從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療救助的時間。轉運延遲是指病人決定尋求醫(yī)療救助到到達醫(yī)院的時間。院內(nèi)延遲指病人到達醫(yī)院到開始治療的時間。研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲為總延遲的主要部分（約占75%）［7］，而病人延遲又占院前延遲的絕大部分。

2 AMI病人決定就醫(yī)延遲的研究

2.1 AMI病人決定就醫(yī)延遲發(fā)生情況 AMI病人院前就醫(yī)延遲情況呈偏態(tài)分布，多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)癥狀和不適后并不能及時就醫(yī)。國外研究報道，自1986年以來，AMI病人院前延誤時間為2.0h～6.4h［8］；國內(nèi)研究顯示，PHD中位時間在130min～170min［9，10］，大都錯過了治療的最佳 時 機。McSweeney等［11］對美國8個州15個醫(yī)療中心1 009例女性AMI病人就醫(yī)自我報告進行分析，結果顯示其就醫(yī)決定時間中位數(shù)為1.5h，與國內(nèi)郭金成等［12］對北京兩所醫(yī)院329例病人調(diào)研結果相似；吳瑛等［13］對北京8所醫(yī)院102例AMI病人進行調(diào)研，結果顯示病人決定時間均數(shù)是3.2h；另外，郭金成等［14］對北京兩家醫(yī)院412例AMI病人調(diào)研發(fā)現(xiàn)，病人決策時間越久，其院前延遲時間越長，412例病人中，病人院前延遲在2h以內(nèi)者決定延遲占40%，院前延遲在2h～6h者決定延遲占58%，院前延遲超過6 h決定延遲占64%。

2.2 AMI病人決定就醫(yī)延遲對預后的影響 AMI病人治療后獲益程度極具有時間依賴性。病人盡早抵達醫(yī)院是決定AMI病人能否在最佳時間接受再灌注治療的重要因素，是預防心室顫動、提高心室顫動發(fā)生后的復蘇成功率、降低病死率的關鍵。研究表明，冠狀動脈閉塞20min～30min，受其供血的心肌有少數(shù)壞死，血流阻斷180min時可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360min心肌壞死率可達70%～80%［15］。

國際大規(guī)模臨床試驗證明，發(fā)生AMI后60min內(nèi)是再灌注治療的黃金時間［16］。Raitt等［17］提出，心肌梗死癥狀發(fā)生后1h內(nèi)及時接受溶栓的病人，其最終梗死的心肌面積是在癥狀發(fā)生后4h～6h接受溶栓治療病人的40%。研究證實，發(fā)病后1h內(nèi)溶栓病死率下降53%；3h內(nèi)溶栓病死率下降23%［16，18］；發(fā)病后90min內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），能有效減少心肌梗死范圍［19］。國內(nèi)也有研究表明，理想的溶栓時間應≤30 min，院前延遲＞720min則意味著失去了獲得最佳治療的時機［9］。

2.3 AMI病人決定就醫(yī)延遲研究的理論模式 目前，AMI病人決定就醫(yī)延遲研究應用的較為成熟的理論模式有4種：健康信念模式、自我調(diào)節(jié)模式、合理行動理論和計劃行為理論［20］。它為了解AMI病人尋求救治的原因和動機，制訂更為合理的減少住院前時間的干預措施提供了理論框架。

2.3.1 健康信念模式 以動機理論為基礎，其核心包括4種與求治行為緊密聯(lián)系的信念：感知的疾病易感性、感知的疾病嚴重性、感知的及時求治的益處、感知的及時求治的障礙［21］。由于成本／獲益框架容易理解，該模式最常用于研究病人的健康行為和治療依從性。但作為一種心理模式，它僅適合比較能被態(tài)度和信念所解釋的健康行為的差異，而對于預測求治行為的作用可能并不大［22］。此外，由于它的核心為個人信念系統(tǒng)，因此難以反映出咨詢他人對院前求治過程的影響。

2.3.2 疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式 研究病人求治行為時，疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式是最常采用的理論模式，已被嘗試用于縮短延遲的健康教育策略中。面對健康危機，病人行為經(jīng)歷3個階段［23］：第一階段或者解釋階段，病人為健康威脅貼標簽（即癥狀歸屬），并評估其原因和后果；第二階段，個體產(chǎn)生了以認知和情感為主的應對策略以抵制威脅或闡明一個行動計劃；第三階段或者評價階段，對應對計劃進行再次評估或評價，主要是評價感知到的減少健康威脅的成功與障礙。該模式的獨特貢獻在于當面臨原因不明的健康威脅如心臟病癥狀時的解釋力度。此外，還兼顧到情感因素對健康或疾病行為的影響［24］。這對于理解經(jīng)歷心臟病病人的院前延遲尤為重要，因為AMI病人的求治行為受到癥狀和情緒的雙重影響。

2.3.3 合理行動理論和計劃行為理論 合理行動理論及其擴展理論——計劃行為理論目前已被廣泛用于對健康相關行為的認識和干預［25］。合理行動理論假設的前提是，人的行為是有理性的，各種行為發(fā)生前要進行信息加工、分析及合理的思考，一系列的理由決定了人們實施行為的動機，主要缺陷為其核心是以解釋意向而不是理解行為為目的，而意向僅僅被認為是行為的一個預測因素。在合理行動理論基礎上引入行為控制變量，形成了合理行動擴展理論模式。該模式指出，通過意向和感知的行為控制可以預測行為，而對行為的信念決定了意向和對控制的感知［26］，并進一步指出，對控制的感知是行為意向的獨立決定因素。兩種理論一致認為，行動意向是個體實際行為的重要決定因素。因此，有研究者指出，對心臟病癥狀的求治意向驅動了求治行為，進而影響就醫(yī)延遲。

3 促進AMI病人及時就醫(yī)的干預研究

關于促進心臟病發(fā)作病人及時就醫(yī)的干預性研究在國外已經(jīng)開展多年。目前，針對心肌梗死病人及時就醫(yī)的干預主要以大型范圍內(nèi)的大眾媒體公共教育為主。但有研究結果顯示，以社區(qū)為基礎的大眾健康教育并未改善AMI病人的就醫(yī)延遲狀況。還有研究顯示，50%AMI和70%冠狀動脈疾病的死亡是由于先前有過心血管疾病［27］，因此對已經(jīng)罹患CHD的病人進行及時就醫(yī)健康教育顯得尤為重要。近幾年，有部分護理學者開始嘗試對高危目標人群進行短期針對性健康干預。

3.1 大型大眾媒體健康教育干預研究 美國國立心肺及血液研究所（NHLBI）在1991年就發(fā)起 NHAAP（national heart attack alert program），隨后開展了 REACT（the rapid early action for coronary treatment study）［28］以及act in time to heart attack signs等大型國家范圍內(nèi)的公眾干預研究，目的是通過對社區(qū)公眾實施大眾媒體教育，探討其縮短病人就醫(yī)延遲時間的成效。但是研究結果顯示，在實施干預后，救護車使用率和病人知識水平有所提高，而延遲時間上沒有相對的改進。

3.2 針對目標人群健康教育干預研究 McKinley等［29］在美國和澳大利亞兩國開展多中心干預研究，通過廣播、張貼招募通知以及郵寄信件等方式招募冠心病病人參與。最終結果顯示，該干預措施能有效提高病人的知識、信念和態(tài)度水平，且干預效果可持續(xù)到12個月。Buckley等［30］對澳大利亞某三級甲等醫(yī)院200例CHD病人進行隨機對照試驗，結果顯示，在實施干預后，干預組病人在知識水平上比對照組病人顯著提高，兩組病人在信念和控制水平的平均分數(shù)均有提高，但無統(tǒng)計學意義。Tullmann等［31］嘗試對年齡大于65歲心血管疾病病人進行健康干預，通過對結果統(tǒng)計分析顯示，接受此干預后，干預組病人與對照組病人相比，其在知識、態(tài)度、信念和焦慮方面均有提高，差異有統(tǒng)計學意義。汪雪玲［32］對某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科冠心病病人及家屬實施“冠狀動脈癥狀及早應對健康教育”，發(fā)現(xiàn)干預組病人和家屬在心臟病發(fā)作知識、態(tài)度和控制方面均比對照組有顯著性提高，并且干預效果在出院后3個月仍有時間持續(xù)性。不足之處在于此類研究未涉及干預對就醫(yī)延遲時間的影響。

2006年，Dracup等［33］進行了一項為期2年的多中心、跨國際的隨機對照試驗，研究對象是3 500例確診為冠心病的病人，目的是驗證自我調(diào)節(jié)模式指導下護士實施的一對一的健康教育能否使病人在出現(xiàn)AMI癥狀后及時就醫(yī)。遺憾的是，結果顯示干預并未改善病人就醫(yī)延遲時間及救護車使用率。

4 AMI病人決定就醫(yī)延遲研究展望

關于AMI病人決定就醫(yī)延遲的研究目前尚面臨諸多問題，如絕大多數(shù)為回顧性的定性或定量研究，由于方法學限制，難以得出具有預測或因果關系價值的結論。而要想獲得干預前后AMI病人就醫(yī)延遲時間差異這一評價指標，需要對病人隨訪較長時間，其結果容易被其他因素所影響，因此開展前瞻性研究也相對困難。此外，研究對象的入選標準、樣本量、采用的量表、統(tǒng)計學方法以及所處時代和所屬國家與地區(qū)的背景存在差異，納入分析的預測變量也多缺乏合理性驗證。以上不足限制了不同研究結果間的評價和比較。

盡管存在上述局限性，這些探索性的寶貴資料仍為今后進一步研究開拓了廣闊的領域，并指出了方向。如何采取有效的干預措施來促進AMI病人及時就醫(yī)，仍將是未來研究的重點和難點。

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