鄧曼麗，陳曉燁，路桂軍

超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入術(shù)是目前治療肢體慢性疼痛的前沿技術(shù)，其適應(yīng)證廣泛，可治療周圍神經(jīng)病變、四肢關(guān)節(jié)手術(shù)后早期功能鍛煉鎮(zhèn)痛、肢體慢性疼痛治療及連續(xù)麻醉。通過在神經(jīng)阻滯時使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性，可縮短藥物起效時間及藥物使用量［13］。同時在神經(jīng)刺激儀輔助下，在靶神經(jīng)旁放置電極導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。我院疼痛科自2008年11月開展此項技術(shù)，在我院麻醉恢復(fù)室配合下，疼痛科于2009年底已治療慢性疼痛病人14例，均取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年11月—2009年12月在麻醉恢復(fù)室行超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入術(shù)共計14例。其中男11例，女3例。主要癥狀為神經(jīng)支配區(qū)肢體慢性持續(xù)疼痛，多呈酸痛、跳痛，術(shù)前VAS評分均為6分～7分。14例病人中行股神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入5例、坐骨神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入2例、喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入7例。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為1.0h～1.5h，未發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。所有病人術(shù)前VAS評分6分～7分，術(shù)后3d均降至1分～2分，治療效果明顯。

1.2 手術(shù)方法 病人根據(jù)疼痛位置取體位，一般取平臥位，疼痛科醫(yī)師首先在超聲引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪單，行局部麻醉。護(hù)士無菌處理超聲探頭，接通神經(jīng)刺激儀。疼痛科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下穿刺，成功后開通神經(jīng)刺激儀，觀察神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，確定靶神經(jīng)位置，然后植入電極導(dǎo)管，再次通過刺激儀核實(shí)導(dǎo)管位置，最后用貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管外接口無菌包扎。

1.3 病人選擇及手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 病人皮膚條件局部需無感染灶，無全身感染傾向，無出血傾向，操作部位組織間隙清楚，病人安靜配合，小兒和意識障礙病人需提前做好麻醉性鎮(zhèn)靜。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人入麻醉恢復(fù)室后，恢復(fù)室護(hù)士態(tài)度和藹，安置病人取舒適臥位，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，簡要向病人解釋超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管置入術(shù)的手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)等，消除病人的緊張、恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.1.2 特殊物品準(zhǔn)備 Vivid 7Pro超聲1臺，探頭頻率高頻、低頻各1個，超聲導(dǎo)電糊，神經(jīng)刺激儀，周圍神經(jīng)置管套組，心電監(jiān)護(hù)儀，無菌敷料包，利多卡因注射液，利多卡因凝膠，5%葡萄糖注射液，1%羅哌卡因注射液，碘伏。病人入恢復(fù)室前將所有物品準(zhǔn)備齊全。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 安置體位 護(hù)士協(xié)助病人取平臥位，患側(cè)肢體外展，充分暴露手術(shù)野。2.2.2 手術(shù)區(qū)消毒 用卵圓鉗夾取3塊紗球用碘伏浸濕，于穿刺點(diǎn)15cm范圍內(nèi)依次消毒3次。打開無菌包取兩塊無菌巾，一塊燕尾式折疊鋪于穿刺點(diǎn)兩側(cè)，一塊橫鋪于穿刺點(diǎn)另一側(cè)。護(hù)士打開無菌周圍神經(jīng)置管套組，將穿刺針、導(dǎo)管依次放置于無菌臺上。

2.2.3 無菌處理超聲探頭 遵醫(yī)囑選擇合適的超聲探頭，護(hù)士將適量導(dǎo)電糊擠于一個無菌手套內(nèi)，用此無菌手套繃緊包裹超聲探頭，探頭表面需平整無皺褶，以利于超聲顯示。無菌手套其余部分牢固系在超聲探頭桿上，然后將無菌處理后的超聲探頭放在無菌治療巾上備用。

2.2.4 麻醉配合 護(hù)士協(xié)助醫(yī)生抽吸局部麻醉藥液（常規(guī)使用利多卡因注射液），醫(yī)生在穿刺點(diǎn)行局部麻醉。

2.2.5 連接神經(jīng)刺激儀 護(hù)士用注射器抽取5%葡萄糖注射液10mL，將其連接在周圍神經(jīng)置管套組導(dǎo)管接口上備用，導(dǎo)管的導(dǎo)線端與神經(jīng)刺激儀連接。

2.2.6 超聲引導(dǎo)下穿刺 醫(yī)生將利多卡因凝膠涂抹于穿刺部位，在超聲引導(dǎo)下清楚顯示靶神經(jīng)和神經(jīng)血管鞘，且神經(jīng)血管鞘內(nèi)血流信號明顯，取穿刺針在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)超聲定位深度，影像引導(dǎo)下避開血管進(jìn)針至神經(jīng)鞘內(nèi)。若股神經(jīng)穿刺一般進(jìn)針1cm～2cm，肥胖病人需進(jìn)針6cm～7cm。

2.2.7 神經(jīng)刺激儀確定靶神經(jīng) 護(hù)士打開神經(jīng)刺激儀，將電流刺激強(qiáng)度調(diào)至1mA，脈沖波頻0.1ms，觀察神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，下調(diào)刺激電流至0.3mA，證實(shí)已接近靶神經(jīng)，護(hù)士遵醫(yī)囑向神經(jīng)鞘內(nèi)推注5%葡萄糖注射液10mL（需注意不能用鹽水，以防導(dǎo)電），撐開組織間隙為置入導(dǎo)管創(chuàng)造條件，醫(yī)生隨之置入導(dǎo)管。護(hù)士再次連接神經(jīng)刺激儀，將刺激強(qiáng)度調(diào)至0.3mA，仍有神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，從而確定導(dǎo)管位置。

2.2.8 固定導(dǎo)管 用無菌貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管外接口用無菌敷料包扎，以便術(shù)后分次給藥。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后病人回疼痛科繼續(xù)治療。上肢疼痛病人每日推注0.1%羅哌卡因5mL～7mL，每日2次；下肢疼痛病人每日推注0.1%羅哌卡因10 mL，每日2次，連續(xù)治療10d。

3 小結(jié)

超聲定位外周神經(jīng)阻滯其優(yōu)勢為可直接看到神經(jīng)，或者通過相鄰結(jié)構(gòu)識別神經(jīng)，從而提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，神經(jīng)阻滯起效更快，阻滯效果也明顯改善，超聲定位外周神經(jīng)阻滯的另一大優(yōu)點(diǎn)是減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥［4］，提高了阻滯的安全性。在超聲引導(dǎo)下穿刺針可安全到達(dá)神經(jīng)旁，置入導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。由于該手術(shù)涉及超聲儀、神經(jīng)刺激儀、電極導(dǎo)管的使用技術(shù)，對手術(shù)配合提出了較高要求，恢復(fù)室護(hù)士針對此項先進(jìn)技術(shù)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，熟悉了手術(shù)各項步驟，掌握了儀器使用流程，能夠準(zhǔn)確熟練配合手術(shù)，密切觀察植入位置和病情變化，已制定了一套規(guī)范的護(hù)理配合程序。手術(shù)病人未發(fā)生意外和并發(fā)癥，術(shù)后效果滿意，為此項技術(shù)的推廣取得了有益的經(jīng)驗(yàn)。

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［2］ Sites BD.Ultrasound guided peripheral nerve blocks：What you really need to know［J］.ASA Reflesher Course Lecture，2004，315.

［3］ Greher M，Kapral S.Is regional anesthesia simply an exercise in applied sonoanatomy：Aiming at higher frequencies of ultrasonographic imaging？［J］.Anesthesiology，2003，99（2）：1-2.

［4］ Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner Y，et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in - 1blocks［J］.Reg Anesth Pain Med，1998，23（6）：584 588.