范瓊

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭,指患者經(jīng)過休息、限制水鈉、利尿和洋地黃正規(guī)傳統(tǒng)治療后,心力衰竭仍繼續(xù)加重[1]。為了提高對本病的認(rèn)識,現(xiàn)將 33例頑固性心力衰竭患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者中男 19例,女 14例,年齡 37～103歲,平均 65歲。其中擴(kuò)張型心肌病 9例,高血壓性心臟病 8例,急性冠脈綜合征 8例,風(fēng)濕性瓣膜病 5例,腳氣病心力衰竭 1例,甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 1例,暴發(fā)性心肌炎 1例,NYHA心功能為Ⅳ級。

1.2 治療方法 一般治療包括臥床休息,吸氧,鎮(zhèn)靜,限水限鹽。尋找頑固性心力衰竭產(chǎn)生的原因,采取對因治療,詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真體格檢查,并進(jìn)行 X線、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查。調(diào)整洋地黃的用量:心室率較快尤其是合并心房纖顫估計洋地黃用量不足的患者加大洋地黃用量,對于心室率慢,合并有感染及電解質(zhì)紊亂的,不用或小量使用洋地黃。選用擴(kuò)血管藥如多巴酚丁胺、多巴胺;靜脈滴注利尿劑,尤其是鈉水潴留明顯,小便少的患者,采用呋塞米 100mg/d靜脈滴注。應(yīng)用改善患者預(yù)后的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)賴諾普利 12.5mg/d,根據(jù)血壓情況逐步加量,最大量 50mg/d;β受體拮抗劑:鈉水潴留得到控制后,先從小劑量開始,根據(jù)心率情況逐步加量;醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)脂 20mg/d。

2 結(jié)果

本組患者中 12例合并感染,15例合并電解質(zhì)紊亂,2例存在風(fēng)濕性活動,1例是 VitB缺乏導(dǎo)致心力衰竭,1例是甲狀腺功能亢進(jìn)活動未得到控制,經(jīng)過積極對因處理,心力衰竭均得到糾正;3例心肌梗死、2例風(fēng)濕性心瓣膜病患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院分別植入了支架,換了心臟瓣膜,心力衰竭得到了很好控制。本組 33例除暴發(fā)性心肌炎 1例,及 103歲心肌梗死心力衰竭死亡外,其余患者均改善心功能好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

頑固性心力衰竭在臨床上經(jīng)常會碰到,除少部分患者因年齡及各方面因素到了心力衰竭階段外,其他患者經(jīng)過正確的處理,心功能是可能得到改善的。本組絕大部分患者是因?yàn)楹雎粤艘鸷图又匦牧λソ叩母鞣N因素,如感染得不到很好控制,患者長期使用利尿劑導(dǎo)致水鹽電解質(zhì)的紊亂。本組 15例存在電解質(zhì)紊亂,12例低鎂,5例低鈉,經(jīng)糾正,心功能改善較快。其次是對無明確原因出現(xiàn)的心力衰竭要考慮心外疾病的診斷和治療,本組 1例患者以心力衰竭作為首發(fā)疾病入院,經(jīng)檢查該患者為甲狀腺功能亢進(jìn)患者,經(jīng)內(nèi)分泌科會診,抗甲狀腺功能亢進(jìn)治療后,心力衰竭自然好轉(zhuǎn)。而另 1例經(jīng)反復(fù)追問病史,得知該患者平素講究衛(wèi)生,稻米要反復(fù)多次淘洗多次才煮,并出現(xiàn)了末稍神經(jīng)炎的表現(xiàn),經(jīng)補(bǔ)充 VitB1后,心力衰竭也得到很好控制。對于其他引起心力衰竭的原因要爭取消除,如高血壓的控制,急性冠脈綜合征的治療,特別是介入治療以及風(fēng)濕性心瓣膜病的換瓣治療,經(jīng)過病因和誘因的治療,頑固性心力衰竭或者難治性心力衰竭也是相對的。在藥物治療方面,近幾年一些大規(guī)模中心的臨床實(shí)驗(yàn)顯示,ACEI能改善心肌重塑,改善心力衰竭患者的臨床狀態(tài)及心功能,提高生存率,降低死亡的危險以及死亡與住院的聯(lián)合危險[2]。本組 33例除 2例外均應(yīng)用了 ACEI,由小劑量開始,逐漸加量,收到了較好的效果。非洋地黃類正性肌力藥物多巴胺和多巴酚丁胺能改善冠狀動脈血供,增加腎血供應(yīng),解除支氣管平滑肌痙攣,在難治性心力衰竭患者中可短期使用[3]。對于利尿劑的使用,頑固性心力衰竭使用靜脈滴注呋塞米,也會收到較好的效果,其次是加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 20mg,1次/d對于改善心功能效果很好。近年來,心臟再同步治療研究較多,可通過以下機(jī)制改善心功能[4]:(1)雙心室同步起搏可使左右心室電活動離散度減少,除極和復(fù)極一致,恢復(fù)了左右心室舒縮順序和生理特性,心功能得以恢復(fù);(2)左右心室同步收縮消除了室間隔的矛盾運(yùn)動,增加心臟射血;(3)左右心室舒縮的再同步化,不但通過調(diào)整最佳 AV間期,還可通過左心室電極導(dǎo)線起搏使左后乳頭肌收縮減少或消除二尖瓣反流;(4)通過優(yōu)化起搏器房室間期增加左心室舒張期充盈時間,從而增加心排出量。對于頑固性心力衰竭患者,經(jīng)藥物反復(fù)治療無效時,可選擇心臟的再同步治療。

1 桂云峰.難治性心力衰竭的治療進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)文選,1999,18(3):493.

2 沈潞華.心衰的治療進(jìn)展 [J].中國循環(huán)雜志,2004,19(2):154.

3 孟繁超,張瑞英.難治性心力衰竭的診斷與治療 [J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(7):662.

4 湯寶鵬,李晉新,馬依彤,等.心臟再同步治療藥物難治性充血性心力衰竭的遠(yuǎn)期療效臨床評價 [J].中華心律失常雜志,2005,9(6):416.