張良花

目前,狂犬病仍然是我國重要的公共衛(wèi)生與社會問題。近年來,隨著地區(qū)經(jīng)濟的迅速發(fā)展,人民生活水平的不斷提高,城鄉(xiāng)飼養(yǎng)寵物盛行,使犬及其他動物咬傷人的事件屢屢發(fā)生。因普遍認(rèn)為家犬罹患狂犬病的風(fēng)險低,人們大多忽視對家養(yǎng)犬的狂犬病疫苗接種,而導(dǎo)致犬的免疫接種率較低,造成狂犬病在犬中傳播[1]。對狂犬病暴露者,及時規(guī)范地進行傷口處理,注射狂犬病疫苗、人狂犬病免疫球蛋白可以預(yù)防狂犬病和降低發(fā)病率[2]?，F(xiàn)對 2006年 3—9月在我院診治的 8例重度狂犬咬傷患者的診治及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 8例患者,均為在我院急診就診,因病情嚴(yán)重收入住院的患者,其中男 5例,女 3例,年齡 ＜14歲者 3例 (最小者 5歲,另 1例 11歲 ),14～60歲者 4例,年齡 78歲 1例。6例患者是被未經(jīng)任何免疫的自家犬咬傷,其中 4例被同一犬咬傷,傷人前犬失蹤 7～10d(該犬流涎、尾巴加緊、興奮不安,疑似狂犬病狀)。2例患者被流浪犬咬傷。咬傷部位分布于頭面、頸項、四肢及軀干,以下肢和臀部為多;所有患者身上均有數(shù)個較深的齒痕及多處大塊軟組織撕裂傷,傷口深而大。其中 1例 11歲男孩左側(cè)臀部貫穿傷,左下肢 3處受傷并達骨膜,最大的 1處受傷面積達 10cm×15cm左右,前胸、雙上肢有大量穿透真皮質(zhì)的抓傷和撕裂傷。所有患者均在被咬傷后 30min～2h內(nèi)入院。

1.2 治療方法

1.2.1 傷口的處理 本組被狂犬咬傷的 8例患者來院時病情急重,精神緊張。接待患者的護理人員一面安慰患者,一面迅速配合醫(yī)師對傷口進行處理。 (1)用 20%肥皂水也可用0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗傷口 30min左右,再用 0.9%氯化鈉溶液沖洗。傷口深者特別是貫穿傷口,用導(dǎo)管伸入肥皂水或新潔而滅持續(xù)灌注清洗,然后用 75%乙醇涂擦 2～3次。(2)修剪去除污染嚴(yán)重的組織及失活組織后,先用雙氧水沖洗創(chuàng)面,繼用碘伏沖洗。(3)對重度撕裂傷者,面部傷口大或傷及大血管的,全部用間斷縫合后放置引流條,保證引流通暢。局部小傷口則不縫合、不包扎、不涂軟膏以利傷口排毒。8例患者因撕裂傷嚴(yán)重,均于徹底清創(chuàng)后,施行了間斷縫合術(shù),并于術(shù)后 4 h轉(zhuǎn)入隔離病房繼續(xù)抗感染、恢復(fù)性治療。

1.2.2 疫苗接種和免疫球蛋白的注射 所有被狂犬咬傷的患者,入院后均立即肌內(nèi)注射人用狂犬病疫苗 1支,規(guī)格 2 ml/支 (≥2.5 U/支),并且于第 3、7、14、28天各肌內(nèi)注射2ml。本組 2例被咬傷處在頭面部且受染較重的患者,注射 2次/d,均在 5d內(nèi)完成。另外,對 1例年齡為 78歲的老年暴露者,考慮到老年人的機體素質(zhì)對免疫原的應(yīng)答反應(yīng)能力較弱,在注射 5針疫苗后的第10、20天,再分別加強注射疫苗 1次,以保證產(chǎn)生和維持高效價抗體水平。傷口周圍以人狂犬免疫球蛋白作浸潤性封閉注射,總劑量控制在 20U/kg體質(zhì)量。傷口大而且深的患者,封閉注射的部位應(yīng)該離傷口遠些,以防止藥液隨著傷口滲出而影響藥物的充分利用。注射前一定要詳細詢問患者既往有無過敏史,預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。本組 8例患者注射前均作了過敏試驗,為陰性。同時,臀部肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素 1500U。

2 結(jié)果

8 狂犬咬傷患者,經(jīng) 10～30d治療與精心護理,傷口愈合良好,均如期出院。追綜觀察近 3年,8例均健在。

3 體會

狂犬病多見于狗、貓等動物,人通過病獸的咬傷、抓傷或傷口接觸患病動物的唾液而受染。其致病微生物是一種子彈狀RNA病毒,通常通過唾液傳染,主要由病犬咬傷引起。人被狂犬咬傷后并不全部發(fā)病,發(fā)病率為 10% ～70%,平均為25%[3]。人感染狂犬病毒的潛伏期一般為 1～3個月,但也可短至 1周,或長達幾年。被動物咬傷的部位、傷口的嚴(yán)重程度,以及傷口感染病毒的量等因素影響著潛伏期的長短。及時徹底清洗傷口、接種狂犬病疫苗與抗血清,能有效預(yù)防暴露后狂犬病的發(fā)生。對于被犬咬傷的患者來說,及時清洗和消毒處理傷口極為重要,因為狂犬病的發(fā)病與否與傷口局部處理情況密切相關(guān)。施燕等[4]對 2001年—2005年上海市全市到犬咬傷門診處理的傷者共計 322429例 (包括被其他動物咬傷),其中被犬咬傷者 303326例。犬傷者中全部進行傷口處理,疫苗接種率為 99.84%,在就診的犬傷中未發(fā)生狂犬病例[5]。本組8例患者因預(yù)防處理及時、正確,均未發(fā)病。

疫苗與免疫球蛋白同時使用在預(yù)防狂犬病中具有十分重要的意義。但二者聯(lián)用時需要注意以下幾個方面:(1)疫苗與抗體兩種制品應(yīng)在不同部位同時接種,應(yīng)盡量避免先用免疫球蛋白或抗血清后再接種疫苗。抗血清或免疫球蛋白盡可能在傷口周圍浸潤注射,若無法執(zhí)行,應(yīng)在遠離疫苗注射部位肌內(nèi)注射。不能使用同一支注射器既注射疫苗又注射抗血清或免疫球蛋白。(2)人抗狂犬病免疫球蛋白一般為 20U/kg體質(zhì)量,用量太大,會影響疫苗產(chǎn)生的主動免疫。 (3)如未能及時給予免疫球蛋白,在 7d內(nèi)仍應(yīng)該給予[6]。(4)護理人員在給患者進行注射時,應(yīng)嚴(yán)密觀察,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),并做好詳細的注射記錄,內(nèi)容包括皮試結(jié)果、注射開始時間、針次、注射后反應(yīng)等。注射后應(yīng)觀察患者 0.5～1.0h,患者無反應(yīng),護理人員方可離去,并告知發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。

1 朱政綱,徐葛林,魯莎,等.一例狂犬嚴(yán)重咬傷兒童的暴露后治療分析 [J].中華流行病學(xué)雜志,2009,30(3):251.

2 嵇友菊.狂犬病暴露者行預(yù)防注射的護理 [J].中國實用護理雜志,2008,24(11):78-79.

3 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:128.

4 施燕,胡家瑜,沈蕊華,等.上海市 2001—2005年狂犬病流行狀況及防治對策 [J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(12):1098-1099.

5 董關(guān)木.狂犬病暴露后抗狂犬病血清 (免疫球蛋白)的地位和應(yīng)用 [J].中國計劃免疫,2005,11(2):144-145.