張智斌

青年卒中通常是指年齡在 45歲以下的成人發(fā)生的腦卒中,占全部腦卒中患者的 5%～15%。近年來青年卒中的發(fā)病率呈上升趨勢,其發(fā)病率約為 (6～20)/10萬。國內(nèi)一項流行病學調(diào)查結果顯示青年卒中占全部腦卒中的 9.77%,以缺血性卒中為主,其中男性居多[1]。青年腦卒中患病原因及危險因素在許多方面與老年腦卒中有所不同。下面就青年卒中的常見病因及危險因素進行綜述。

1 早發(fā)性動脈粥樣硬化

研究表明,早發(fā)性動脈粥樣硬化約占青年腦梗死病因的20%～30%,是 30歲以上的腦卒中的主要原因。一般情況下,動脈粥樣硬化多見于 40歲以上的中老年人。在高血壓、血脂代謝異常、糖代謝紊亂和糖尿病、吸煙與酗酒等動脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險因素,以及高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、脂蛋白 (a)異常等新發(fā)現(xiàn)的動脈粥樣硬化危險因素的共同作用下,青年患者的動脈也出現(xiàn)動脈粥樣硬化性病變[2-3]。Lee等[4]觀察了 264例青年缺血性卒中患者,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄較顱外頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的血管狹窄在青年缺血性卒中患者中更為常見,并且提出早發(fā)性動脈粥樣硬化是造成顱內(nèi)動脈狹窄的最主要原因。

1.1 高血壓 研究表明,高血壓病及家族高血壓病是青年腦卒中最重要的危險因素。長期高血壓可加速動脈粥樣硬化的進展,導致血管壁的增厚,動脈粥樣硬化斑塊形成,管腔狹窄,斑塊破裂時血液中的有形成分附著于血管病變處,形成附壁血栓而導致腦梗死。腦卒中的發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時間有密切的關系。無論收縮壓、舒張壓、平均動脈壓增高,都會增加腦血管病的發(fā)病率,并呈線性相關[5]。

1.2 血脂代謝異常 青年卒中患者的血脂異常以三酰甘油升高、高密度脂蛋白和載脂蛋白 A水平明顯下降為特征。與中老年缺血性腦卒中患者相同,膽固醇和低密度脂蛋白水平升高也參與并影響動脈粥樣硬化的進程。鄭重等[6]研究認為,青年缺血性腦卒中患者常有血脂異常,且在某種程度上較中老年缺血性腦卒中患者的脂代謝紊亂更為明顯。

近年來研究發(fā)現(xiàn)血清脂蛋白 (a)〔Lp(a)〕升高是青年腦卒中的又一個重要危險因素。Lp(a)是一種低密度脂蛋白-膽固醇樣粒子,其特征蛋白成分是載脂蛋白。Lp(a)又是動脈粥樣硬化斑塊中重要的脂質(zhì)成分。推測其主要生物學功能可能是抑制血凝塊的纖溶作用,促進血管平滑肌細胞增生和單核細胞趨化。Lp(a)的聯(lián)附聚集,促進了血管壁動脈粥樣硬化斑塊的形成[7]。

1.3 糖代謝紊亂和糖尿病 糖尿病是腦卒中的常見危險因素之一。糖尿病既可引起大血管病變,又可引起微血管病變,并引起脂代謝紊亂。王雁等[8]研究表明胰島素抵抗、瘦素抵抗均與缺血性腦卒中的發(fā)生有關。同時高血糖可進一步加重卒中后的腦損害。

1.4 吸煙 吸煙是一個公認的腦血管病的獨立危險因素,也是青年腦卒中的常見危險因素之一。國內(nèi)研究表明,吸煙占青年腦卒中總數(shù)的 37.35%,而 35歲以下的吸煙者發(fā)生腦梗死的危險性是不吸煙者的 3倍[1]。Whisnant MD等[9]對青年腦梗死患者的危險因素分析發(fā)現(xiàn):發(fā)病率最多的危險因素為吸煙,男性吸煙為最常見因素。由于吸煙和被動吸煙是可干預的卒中危險因素,因而倡導戒煙成為預防卒中的重要手段之一。

1.5 酗酒 長期大量飲酒既是青年腦出血的重要的危險因素,也是青年腦梗死的獨立危險因素[10]。對 16～40歲首發(fā)缺血性腦卒中患者的研究表明結果顯示,長期嗜酒和偶然酗酒發(fā)生缺血性卒中的可能性相等,發(fā)病前 24h內(nèi)飲酒超過 40g乙醇是腦梗死的觸發(fā)因素[11]。

1.6 高同型半胱氨酸血癥 (HCY) HCY是指空腹或蛋氨酸負荷后血漿同型半胱氨酸水平超過正常范圍,其原因包括遺傳和營養(yǎng)因素。近年來研究證實,HCY是腦血管病的獨立危險因素,并能通過加速動脈硬化過程增加腦卒中的危險性。主要影響大動脈,而與腔隙性腦梗死無關。血漿 HCY升高的水平與腦梗死的嚴重程度成正相關[12-13]。增加維生素 (維生素B6、B12及葉酸)的攝入量可有效降低血漿 HCY水平,但能否有效減少卒中的發(fā)生目前尚不清楚。

1.7 抗磷脂綜合征 抗磷脂綜合征是以反復習慣性流產(chǎn)、血小板減少、網(wǎng)狀青斑、反復靜脈血栓及抗磷脂抗體 (APL)陽性為特征的一組臨床綜合征。APL是存在于血清中的一組多克隆免疫球蛋白的統(tǒng)稱,主要包括抗心磷脂抗體 (ACA)、狼瘡抗凝物質(zhì) (tLA)等。研究發(fā)現(xiàn)正常人群 APL的陽性率 2%～5%,普通急性缺血性腦卒中患者的陽性率為 10%,而青年卒中患者 APL的陽性率為 45%～50%。一般認為 APL通過炎癥和免疫機制促進動脈粥樣硬化進展[14]。越來越多的研究表明APL是青年卒中的重要危險因素之一,APL陽性的缺血性腦卒中患者普遍具有首次發(fā)病年齡輕,合并其他危險因素少,易復發(fā)和多灶性等特征。

2 動脈硬化

高血壓不僅會加速大、中動脈發(fā)生動脈粥樣硬化,也會導致小動脈玻璃樣變,發(fā)生動脈硬化。玻璃樣變的小動脈發(fā)生壞死或管腔內(nèi)血栓形成,導致腔隙性腦梗死。另一方面,長期高血壓引起小動脈病變,形成微動脈瘤。當血壓驟升微動脈瘤破裂則引起局部腦出血[15]。因此普遍認為高血壓既是腦出血的直接原因,又是腦出血第一位的危險因素。同樣,糖尿病會引起包括腦動脈在內(nèi)的全身小動脈病變。當病變的腦小動脈內(nèi)血栓形成或微栓子脫落阻塞血管,也引起腔隙性腦梗死。

3 心源性栓塞

目前認為,11.5%～25.8%的青年缺血性腦卒中是心源性栓塞所致[16]。侯訓堯[17]則把心源性栓塞的原因分為心臟瓣膜病及心內(nèi)膜病變、心律失常和心臟外科手術三大類。并發(fā)心房纖顫的心臟瓣膜病患者的腦栓塞患病率是無心房纖顫者的 14～16倍;20%的風心病患者合并全身性栓塞 (50%為腦栓塞);卵圓孔未閉可能是青年人隱源性腦卒中的重要原因。

4 感染性和非感染性腦動脈炎

各種性質(zhì)的腦動脈炎均可產(chǎn)生局灶性腦缺血或出血,約占青年腦梗死的 20%。包括感染性腦動脈炎和非感染性腦動脈炎[18]。

4.1 感染性腦動脈炎 臨床上常見的有螺旋體 (如梅毒)、分枝桿菌 (如結核桿菌)、真菌 (如隱球菌)、病毒 (如巨細胞病毒)、立克次體及支原體感染等。有研究表明鉤端螺旋體腦動脈炎是我國長江中下游地區(qū)青年腦梗死的較常見病因之一。某些病毒感染 (如柯薩奇病毒)可出現(xiàn)凝血功能改變導致腦血栓形成。

4.2 非感染性腦動脈炎 結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕關節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Sjogren綜合征、硬皮病、Dego綜合征、Behcet病、急性風濕熱、炎性腸病、HIV病毒感染等均可以繼發(fā)腦動脈的炎性改變,血管壁發(fā)生軟化壞死,同時伴廣泛微血栓,致使血管狹窄或閉塞可產(chǎn)生全腦和局灶癥狀。

5 偏頭痛與腦血管痙攣

青年人患偏頭痛時常易合并腦梗死,以女性多見,梗死灶多位于大腦后動脈供血區(qū)。國外研究認為,偏頭痛是青年女性腦梗死的三大危險因素之一[17]。機制可能與5-羥色胺等血管活性物質(zhì)導致嚴重血管痙攣且伴有高凝狀態(tài)有關。

6 腦血管發(fā)育異常

引起青年卒中的較為常見腦血管發(fā)育異常包括:腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、煙霧病和肌纖維發(fā)育不良等。

6.1 腦血管畸形 腦血管畸形是青年人腦出血最常見的病因,以腦動靜脈畸形 (AVM)最多見。AVM既可引起腦出血又可引起腦梗死,同時又是青壯年發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)和癲癇的常見原因。

6.2 顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤是腦血管系統(tǒng)的有破裂傾向的局灶性病理擴張,最常位于主干動脈發(fā)出分支的部位。動脈瘤破裂是引起 SAH的最常見原因,亦可導致腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或硬膜下腔出血。普遍認為引起青年人 SAH或腦出血的囊性動脈瘤為先天性。

6.3 煙霧病 又稱腦底異常血管網(wǎng)病,是頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部進行性狹窄或閉塞,以及顱底軟腦膜、穿通動脈形成細小密集的吻合血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。本病病因不清,先天性和獲得性證據(jù)皆有發(fā)現(xiàn),好發(fā)于兒童及青年,以女性多見。本病臨床變異較大,20歲以下患者多為缺血表現(xiàn),發(fā)作性肢體無力或偏癱,可反復發(fā)作,可能為多種原因?qū)е碌难墀d攣;20歲以上成年人多以腦出血為主,出血部位以基底核、腦室多見,也可發(fā)生SAH[19]。腦動脈造影、MRA可確診。

6.4 肌纖維發(fā)育不良 (FMD) FMD多見于白種人和年輕婦女,是一種罕見的先天性動脈疾病,主要累及多部位中型動脈,造成多發(fā)性狹窄和交替性血管壁擴張,可有非閉塞性血栓形成。頭部的 FMD95%發(fā)生在頸內(nèi)動脈,可導致 TIA或腦梗死,有時可因全腦低灌注而產(chǎn)生暈厥、發(fā)作性頭暈和眩暈等癥狀。腦血管造影呈串珠樣改變。FMD常常合并動脈夾層、動脈瘤、AVM、動靜脈瘺[20]。

7 血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常

多種血液病,如紅細胞增多癥、鐮狀細胞貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)、血小板增多癥和血凝固異常等為卒中的病因已被公認。前瞻性研究顯示,16.2%的患者有天然抗凝血系統(tǒng)因子缺乏,依次是蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白 C和纖溶酶原。研究表明,Ⅴ因子 Leiden突變是青年缺血性腦卒中的病因之一;鐮狀細胞性貧血患者的卒中發(fā)生率為 15%,其中75%為腦梗死,25%為腦出血,多為中青年起病;纖維蛋白原和組織型纖溶酶原激活劑水平升高與青年腦卒中呈獨立相關[17]。急性白血病患者由于血小板減少、凝血機制障礙、血管壁白血病細胞浸潤及血管壁通透性增加和破壞而易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

8 外傷與夾層動脈瘤

外傷引起的動脈夾層是常見的非動脈硬化性動脈病。Naess H等[21]指出青年人腦梗死病因中,外傷性腦梗死占有較多比例。推測發(fā)生機制與外傷致血管內(nèi)膜破裂、血管粥樣硬化斑塊脫落或夾層動脈瘤形成、外傷后的腦血管痙攣、腦水腫、壓迫、止血藥的應用或血管外成分進入血循環(huán)等有關。

9 遺傳性腦血管病

研究表明,遺傳因素對青年卒中患者的影響非常重要。導致腦卒中事件的遺傳性疾病常見有:伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病 (CADASIL)、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作 (MELES)、腦淀粉樣血管病以及Fabry病等[22-23]。遺傳因素對腦血管病特別青年腦卒中的影響為青年腦卒中的防治提供了新的依據(jù)。

10 口服避孕藥及妊娠相關腦卒中

口服避孕藥及產(chǎn)褥期腦卒中,見于女性?？诜髣┝勘茉兴?(≥50 mg)可增加腦卒中的危險性,而小劑量 (＜50 mg)并不增加其危險性,除非伴有其他危險因素 (如高血壓、偏頭痛和肥胖等)。Treadwell SD等[24]認為:口服避孕藥中雌激素可影響糖、脂肪代謝而使血脂升高,使血中多種凝血因子升高,血黏度升高。妊娠相關腦卒中絕大多數(shù)發(fā)生于孕晚期和產(chǎn)褥期,產(chǎn)后血液處于高凝狀態(tài),血液流向腹部而腦血流減少及腦血管痙攣,引起腦梗死及靜脈竇血栓形成。

11 原因不明

青年腦卒中不明原因者定義為患者無任何危險因素,病理檢查未見明確病因,經(jīng)過頭顱 CT、數(shù)字減影血管造影、頭顱磁共振成像和磁共振成像血管造影等檢查未能明確者。有報道顯示,國內(nèi)青年腦出血不明原因者高達 20%～30%[25]。

綜上所述,青年卒中的病因及危險因素較老年卒中更為多樣化,因此通過各種有效的檢查手段查找并明確其病因及危險因素,以便對可以治療的病因及時治療 (如:及時治療卵圓孔未閉和治療心房纖顫),對可以干預的危險因素及時干預(如:改變吸煙、酗酒等不良生活習慣;控制高血壓、血脂異常和高血糖等高危因素),做到分層診治,從而盡可能地減少青年卒中的發(fā)病和復發(fā)。

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