文/胡善聯(lián)

2010年5月第15屆國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究大會在美國亞特蘭大召開。本文將對會議討論的一些主要議題作簡要介紹，以反映藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)國際研究的進(jìn)展。

1 個性化藥物在靶向治療中的價值

眾所周知，同一個疾病患者對特異性治療的反應(yīng)是不一樣的，這是由人類基因圖譜的不同所致?？梢岳蒙飿?biāo)記(biomarker)將患者群體分成不同的亞組，其對藥物治療效益與風(fēng)險的比值(benefit/risk ratio)也是不同的。某些亞組患者的治療效果要比一般不經(jīng)過篩選患者的治療效果更好，這為選擇不同亞組人群進(jìn)行個性化治療提供了研究的方向。個性化藥物是指按每一個患者的個體特征進(jìn)行的藥物治療。個性化藥物依賴于細(xì)胞的靶向治療，它的價值在于不同的生物亞組人群對藥物反應(yīng)是不同的。例如1949年時，白血病作為一個血液腫瘤的總稱，當(dāng)時尚無有效的治療方法，5年生存率為0%。到了2009年，白血病已分成38個亞型，采用靶向治療后5年生存率可以提高到70%。再如，格力衛(wèi)克(Gleevec）治療骨髓性細(xì)胞白血病, 5年生存率可以高達(dá)90%。治療前患者需要檢查骨髓細(xì)胞的異常染色體。因此探討個性化藥物(personalized medicine)治療中的價值也是未來藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及效果研究的一個方向。

2 比較效果研究

比較效果研究（Comparative Effectiveness Research,簡稱CER）是近年來美國倡導(dǎo)的一種觀點(diǎn)。比較效果研究的目的是幫助患者、臨床醫(yī)師和政策決策者作出改善個體和人群健康水平的決定，比較不同預(yù)防、診斷、治療方法的效益和危害，監(jiān)測臨床治療情況或改善醫(yī)療保健的提供方式，創(chuàng)造和綜合循證的證據(jù)。比較效果研究通常采用綜合臨床信息 (synthesis of existing clinical information)、觀察性研究分析、系統(tǒng)綜述和薈萃分析（metaanalysis）、臨床隨機(jī)對照試驗等多種方法進(jìn)行研究。由于傳統(tǒng)的臨床隨機(jī)對照試驗并不能反映實際的臨床應(yīng)用(real world)結(jié)果，因此，比較效果研究更注重實際臨床應(yīng)用的證據(jù)，注重不同亞組人群治療效果的差異。

3 發(fā)展以價值為基礎(chǔ)的定價方法

常用于以價值為基礎(chǔ)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定價方法（value-based pricing）有：成本-效果分析，用每增加一個生命年(LYG)需要多少成本(費(fèi)用)來表示；成本-效用分析，用每增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)需要的成本(費(fèi)用)來表示。通常用成本效果的閾值(threshold)來表示。美國采用的標(biāo)準(zhǔn)是如果一個新藥每延長一個QALY的成本少于5萬美元的話，這個藥物的定價是可以接受的。英國定為2萬～3萬英磅。愛爾蘭則將增量成本效果比值標(biāo)準(zhǔn)提高到4.5萬/QALY。我國由于人均年GDP值只有4千美元左右。如果按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，一個QALY在3個人均GDP值下的藥品價格是可以接受的話，那么我國的成本效果比值應(yīng)為1.2萬美元/QALY，即8萬元人民幣左右，而中國目前還沒有這方面的標(biāo)準(zhǔn)。這種閾值的確定與新技術(shù)的創(chuàng)新性質(zhì)和接受新技術(shù)人群的特征、社會成本和效益、估計增量成本效果分析方法(ICER)自身的不確定性等影響因素有關(guān)。因此成本效果比值的閾值應(yīng)該看作是動態(tài)的而非一個固定的參數(shù)，應(yīng)隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均收入增加而增加。

由于注重健康權(quán)、公平和社會價值，一些治療罕見病的孤兒藥定價要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述可接受的范圍。如我國每年有新發(fā)慢性髓性白血病5000例左右，用格列衛(wèi)(伊馬替尼，Imatinib)靶向治療，可使患者5年生存率提高到90%, 但每年治療費(fèi)用高達(dá)30萬元人民幣。據(jù)報道，目前只有8個省和1個市按不同比例將此藥列入醫(yī)療保險報銷范圍。中國慈善基金總會自2003年起,已與藥廠聯(lián)合捐贈超過50億元, 救治7000余名患者。據(jù)英國NICE報道，格列衛(wèi)二線用藥治療慢性髓性白血病，延長一個QALY需要3.75萬英鎊。干擾素治療多發(fā)性硬化癥病延長一個QALY的增量成本效果比值更可高達(dá)6.9萬英鎊。

4 引入風(fēng)險分擔(dān)的價格談判機(jī)制

目前國際上對高價的生物藥品制劑（特別是抗腫瘤藥物）的定價均采用價格談判的方式，它是一種藥物創(chuàng)新的定價方法。風(fēng)險分擔(dān)是指支付方(醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))與制藥廠商（或醫(yī)療器械公司）之間達(dá)成的協(xié)議，使雙方達(dá)到（或至少部分達(dá)到）各自對藥物定價和補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)。政府與藥廠之間簽訂以績效為基礎(chǔ)的風(fēng)險分擔(dān)合同(performancebased risk-sharing agreement)，它是指藥廠和支付方之間達(dá)成的一種協(xié)議。鑒于新藥的定價具有價值的不確定性，因此，最后的定價要與實際臨床應(yīng)用的績效相聯(lián)系，根據(jù)治療觀察的結(jié)果給予價格上的獎勵（提高10%～30%）或懲罰（包括退賠或藥品降價）。

高價藥物的定價對患者、藥廠和醫(yī)療保險均具有一定的風(fēng)險性?；颊邠?dān)心新藥的治療成本效果、效率和安全性。藥廠擔(dān)心的是前期投資的研發(fā)成本能不能回收。如果延緩上市就會失去商業(yè)機(jī)遇，能不能獲得較高的上市定價也存在一定的不確定性，如果對一個產(chǎn)品開展價格談判，也可能會帶來更多產(chǎn)品的連鎖談判反應(yīng)。醫(yī)療保險方則擔(dān)心新藥納入藥品報銷目錄會超出已有的預(yù)算，如果治療不當(dāng)，反會造成藥品費(fèi)用的浪費(fèi)，受到社會輿論的批評。為確保只對治療成功的病人支付，藥廠還要建立病例登記制度，定期隨訪記錄療效。因此，執(zhí)行風(fēng)險分擔(dān)合同的管理成本較高，前期藥廠還可能要對新藥打折銷售或免費(fèi)贈送。醫(yī)療保險支付方也要花費(fèi)大量的人力、物力，加上為執(zhí)行財務(wù)的程序，管理成本很高。

國際經(jīng)驗證明，為配合風(fēng)險分擔(dān)合同的執(zhí)行，醫(yī)療保險的支付方還要考慮采取其他控制費(fèi)用的措施，如增加患者共付的比例；用藥前需要通過授權(quán)(pre-use authorization)的過程，使治療對象和使用劑量的選擇更為適宜；限制藥品數(shù)量和劑量；由設(shè)立專門的新特藥藥房供應(yīng)；最終能否補(bǔ)償還要與績效（臨床療效）聯(lián)系起來。如用萬珂（Velcade，通用名bortezombi）治療細(xì)胞淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤，使用4個療程后如果血清M蛋白濃度能降低50%以上的有反應(yīng)者可以繼續(xù)使用4個療程；反之，如果沒有達(dá)到規(guī)定的實驗室指標(biāo)要求，藥商就要退賠藥費(fèi)或降低藥品價格。

實施時還需要考慮其他的條件：要選擇好價格談判的藥品種類；要考慮到有較高的交易(信息收集)和管理成本；要建立較好的信息系統(tǒng)；要有詳細(xì)的合同內(nèi)容(包括結(jié)果測量方法、財務(wù)管理的程序、治療病例的數(shù)量、臨床觀察的方法、事先確定的價格等)；要有支付方和藥商雙方互信的條件；要避免遭到醫(yī)生和藥師的反對，因為合同實行后增加了他們的臨床工作量；從藥廠方面也有顧慮，怕競爭的企業(yè)可以從計劃發(fā)展和已經(jīng)建立起的信息系統(tǒng)獲益，即所謂的“搭便車”現(xiàn)象。