段世勇 朱 靜 葉鳴超 汪 嶸 王靜賢 孔雅華

高血壓、心臟病患者拔牙在口腔外科十分常見，患者一般以中老年為主。我們對(duì)患有心血管疾病的老年患者采用心電監(jiān)護(hù)下拔牙，并對(duì)麻醉前、中、后進(jìn)行心率、血壓、心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)并作記錄。從2006年4月到2009年4月，在心電監(jiān)護(hù)下拔牙862例，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 2006年4月到2009年4月心血管疾病患者876例，其中14例老年高血壓患者候診時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前血壓達(dá)24/15kPa，口服鎮(zhèn)靜及降壓藥后半小時(shí)無明顯降低而未行手術(shù)。其他862例患者接受拔牙手術(shù)：男性359人，女性503人，年齡60-96歲，平均65.2歲，65歲以上者占96.4%。

心血管患者的拔牙適應(yīng)證選擇為：①血壓不超過24/14kPa;②急性心肌梗死穩(wěn)定后半年以上；③穩(wěn)定型心絞痛；④偶發(fā)性早搏，非陣發(fā)性房顫，心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi)，束支傳導(dǎo)阻滯；⑤術(shù)前存在的各種陣發(fā)性心律失常緩解后再拔牙；⑥PRP值心功能應(yīng)在1800以上。

1.2 方法

1.2.1 拔牙手術(shù) 由一名操作熟練口腔科主治醫(yī)師和一名經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士進(jìn)行拔牙手術(shù)。術(shù)前做局部檢查，消除患者焦慮、恐懼心理。手術(shù)要求麻醉完全，拔牙操作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。盡量減少手術(shù)刺激及進(jìn)行有效止血，并隨時(shí)觀察和詢問有無不良癥狀發(fā)生。

圖1 心血管疾病患者的病種例數(shù)及所占百分比

圖2 心血管疾病患者的拔牙原因及所占百分比

1.2.2 麻醉方法 用2%利多卡因做傳導(dǎo)阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉劑中不含腎上腺素。

1.2.3 監(jiān)護(hù)方法 請(qǐng)心血管疾病專家對(duì)患者作出相應(yīng)明確診斷，術(shù)前詢問病史，使用心臟除顫監(jiān)護(hù)儀常規(guī)對(duì)患者行各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)?；颊咴谑中g(shù)椅上靜息5min后開始監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，直至術(shù)后10min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS11.0軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 心率和血壓變化情況 患者心率在麻醉后及術(shù)中略有升高，術(shù)后10min基本恢復(fù)到麻醉前水平，期間心率變化無顯著性差異(p＞0.05)。麻醉后平均每分鐘增加3.89次，最多增加42次/分，心率加快超過20次/分者有6例。拔牙術(shù)中平均每分鐘增加4.46次，最多者增加38次/分，心率加快超過20次/分者有3例。在拔牙后心率逐漸到術(shù)前水平。

患者血壓在麻醉后、拔牙術(shù)中與麻醉前相比均有不同程度的增加。拔牙術(shù)中和術(shù)后血壓有明顯增高(p＜0.05)，拔牙后10min血壓回復(fù)到拔牙前水平，見表1。

2.2 心電圖改變情況 在接受拔牙手術(shù)的862名患者中，416名心電圖正常的患者中有7例出現(xiàn)了T波輕度改變；房顫、室早患者心電圖均無明顯變化；而263例T波輕度改變的患者中有53例出現(xiàn)了T波改變加重，于術(shù)中開始發(fā)生T波明顯改變，直至術(shù)后10min未恢復(fù)正常，其中2例術(shù)中出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，給予吸氧、服用保心丸藥物。

3.討論

心血管疾病患者對(duì)拔牙疼痛刺激的耐受性差，而該疾病患者老年人占絕大多數(shù)，在本研究的心電監(jiān)護(hù)拔牙患者中65歲以上的老年患者占96.4%。這類患者血管彈性差，心臟代償功能較弱，對(duì)口腔的麻醉、拔牙等治療有一定影響[1,2]，拔牙時(shí)具有潛在的危險(xiǎn)性[3]，應(yīng)引起口腔外科拔牙醫(yī)師的高度重視。心電監(jiān)護(hù)拔牙由于能夠及時(shí)的檢測(cè)患者在手術(shù)過程中血壓、心率及心電圖指標(biāo)變化，使臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確的掌握患者手術(shù)過程中的病情變化，從而在一定程度上降低由于手術(shù)所引發(fā)的心血管疾病[4]。

表1 862例心血管疾病患者手術(shù)期間心率、血壓變化

對(duì)心血管疾病患者拔牙宜掌握好拔牙適應(yīng)證和禁忌證，充分準(zhǔn)備應(yīng)急措施，大多數(shù)心血管疾病患者可以安全的通過拔牙。在臨床中，我們嚴(yán)格按照拔牙適應(yīng)證選擇手術(shù)對(duì)象，結(jié)果顯示876例患者中有14例老年高血壓患者因血壓高于24/15kPa，口服鎮(zhèn)靜及降壓藥后半小時(shí)無明顯降低而未行手術(shù)；另外2例出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，由于給予患者有效及時(shí)處理并未出現(xiàn)休克、窒息等意外。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)患者的心率在麻醉后和術(shù)中出現(xiàn)不明顯的增高，而血壓在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)了明顯的增高，說明外科治療對(duì)于血壓的影響較心率更為明顯，但是心率加快出現(xiàn)更早更快?？紤]原因可能是：①患者明顯的應(yīng)激反應(yīng)，情緒緊張；②麻醉及手術(shù)操作刺激，從而使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓上升。這提示我們要在術(shù)前與患者充分溝通，耐心細(xì)致解釋，讓患者了解手術(shù)過程，建立自信心。術(shù)前有效麻醉和醫(yī)生熟練的手術(shù)操作，基本上能消除病人的恐懼感。另外醫(yī)護(hù)人員的和藹服務(wù)態(tài)度，會(huì)使患者心理寬慰，感覺到輕松[5]。

在接受拔牙手術(shù)的862名患者中，多數(shù)患者在治療期間未發(fā)生心電圖改變。心電圖改變主要發(fā)生T波輕度改變患者中，發(fā)生率達(dá)20.15%，且其中2例出現(xiàn)胸悶、氣急癥狀，這一現(xiàn)象值得我們關(guān)注。房顫、室早患者心電圖比例無變化，在416名心電圖正常的患者中有7例出現(xiàn)了T波輕度改變。這些變化多發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，考慮可能是術(shù)中緊張焦慮所引起心肌耗氧量增加[6]。

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)是心血管疾病患者拔牙手術(shù)的良好選擇，可以提高手術(shù)安全性。在治療過程中心率的加快是最早出現(xiàn)的指標(biāo)，應(yīng)予以重視；血壓的變化通常在手術(shù)中出現(xiàn)，因此術(shù)前測(cè)量患者的血壓僅能作為手術(shù)參考，還要在術(shù)中實(shí)時(shí)密切觀察；心血管疾病中房顫和室早患者的手術(shù)耐受性相對(duì)較好，T波改變更容易受到手術(shù)影響。拔牙操作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，手術(shù)過程盡量縮短，在拔牙中少用錘子敲擊以減少手術(shù)刺激，可減少各項(xiàng)潛在危險(xiǎn)的發(fā)生率[6]。

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[2]張建強(qiáng)，張皖清，閻 穎，等.老年人全口一次多個(gè)牙拔除的體會(huì)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003,1(2)：78-81

[3]王文清.老年心血管疾病患者心電監(jiān)護(hù)下拔牙的安全性[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(4)：702

[4]宋燕敏，譚包生.心電監(jiān)護(hù)在拔牙中的助療作用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2009,25(2)：243

[5]陳慧美.老年人拔牙的幾項(xiàng)心血管指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1995,12(1)：55

[6]張 慧,李 蔚.心血管病患者拔牙術(shù)后心血管變化觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(27)：4262

[5]萬桂芹.伴有牙科焦慮癥心血管疾病患者拔牙護(hù)理116例分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2008,28(1)：599