黃波貞 李吉武 王 評(píng)

加味小柴胡湯治療咳嗽變異型哮喘臨床觀察

黃波貞1李吉武2王 評(píng)2

目的觀察加味小柴胡湯治療咳嗽變異型哮喘(CVA)的臨床療效。方法將69例CVA患者隨機(jī)分為兩組，治療組予加味小柴胡湯口服，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，療程均為3周。結(jié)果兩組近期療效相當(dāng)，而治療組在改善癥狀積分、降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論加味小柴胡湯治療CVA安全有效。

咳嗽變異型哮喘 加味小柴胡湯

1廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)院(防城港538021)

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(廣州510405)

咳嗽變異型哮喘 (CVA)是一種特殊類型的哮喘，其唯一或主要臨床表現(xiàn)是咳嗽，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。本病誤診率高，其治療原則與哮喘相同，一般治療時(shí)間不少于6～8周。雖然大部分患者可在短時(shí)間內(nèi)見效，但停止用藥后，咳嗽又會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，給患者和家屬造成不小的精神負(fù)擔(dān)。筆者采用加味小柴胡湯治療CVA患者35例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年3月－2009年10月防城港市中醫(yī)院內(nèi)科門診及住院患者69例，西醫(yī)診斷按照第3屆全國(guó)哮喘會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及鐘南山等[2]的標(biāo)準(zhǔn)擬定:(1)無(wú)明顯誘因咳嗽2個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān);(2)查體無(wú)陽(yáng)性體征，肺功能正常，胸片正常，五官科檢查未見異常;(3)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;(4)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;(5)抗生素或止咳藥物無(wú)效，使用支氣管解痙劑或糖皮質(zhì)激素有效。符合以上①、⑤條加上②、③、④條中任何1條者，均可診斷為CVA。中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中風(fēng)寒襲肺證及肝火犯肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～60歲;(3)受試前1個(gè)月未使用過類固醇激素及中醫(yī)藥治療;(4)愿意接受治療和檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)妊娠、哺乳婦女;(3)合并嚴(yán)重心、腦、腎功能異常及惡性腫瘤;(4)已知對(duì)本藥組成成分過敏者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組35例，男性15例，女性20例;年齡18～60歲，平均(33.42 ±12.65)歲;病程 3個(gè)月至 12 年，平均(3.45±2.12)年。對(duì)照組34例，男16例，女18例;年齡18～59歲，平均(34.25±12.34)歲;病程 3個(gè)月 ～13年，平均(3.54±2.28)年。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組口服加味小柴胡湯:柴胡10g，黃芩 15g，太子參 15g，法半夏 12g，丹參 15g，赤芍15g，炙麻黃 10g，紫蘇葉 15g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，炙甘草8g。風(fēng)寒盛者加細(xì)辛6g;兼痰熱者加桑白皮15g，竹茹15g;氣虛甚者加黃芪30g;瘀血重者加桃仁10g，紅花10g;陰虛者加玄參15g，麥冬15g。每日1劑，水煎取汁，早晚分服。對(duì)照組口服茶堿緩釋片0.1g，每日2次;酮替芬1mg，每日2次;沙丁胺醇?xì)忪F劑每次2噴，每日3次。兩組療程均為3周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀評(píng)分:觀察咳嗽主癥變化，計(jì)分方式從輕到重分為4個(gè)等級(jí)，計(jì)為0、2、4、6分;次癥包括咯痰、咽癢、氣急，計(jì)分方式從輕到重也分為4個(gè)等級(jí)，計(jì)為 0、1、2、3 分。舌象、脈象不計(jì)分。(2)安全性指標(biāo):用藥前后檢測(cè)血、尿、糞便常規(guī)，肝功能，腎功能。詳細(xì)記錄不良事件與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 以主癥咳嗽為主要療效判定指標(biāo)，按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。痊愈:咳嗽癥狀完全消失，2周以上未發(fā)作。好轉(zhuǎn):咳嗽癥狀有不同程度減輕，咳嗽次數(shù)減少或咳嗽間隙延長(zhǎng)。無(wú)效:咳嗽癥狀未見改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組35例，痊愈20例，有效12例，無(wú)效3例，總有效率91.43%;對(duì)照組34例，痊愈16例，有效14例，無(wú)效4例，總有效率88.24%。兩組療效相近(P＞0.05)。

2.2 兩組治療前后癥狀積分及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見表1。治療后兩組癥狀積分均明顯下降 (P＜0.01)，而治療組較對(duì)照組下降更為顯著(P ＜0.01)。治療組治療后嗜酸性粒細(xì)胞較治療前明顯降低 (P＜0.05)。

表1 兩組治療前后癥狀積分及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

表1 兩組治療前后癥狀積分及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△△P ＜0.01

組別治療組(n=35)對(duì)照組(n=34)治療前治療后治療前治療后嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)0.37 ± 0.24 0.32 ± 0.20＊0.37 ± 0.24 0.34 ± 0.22癥狀積分(分)5.48 ± 0.93 1.73 ± 1.08＊＊△△5.51 ± 0.87 3.18 ± 1.37＊＊

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 療程結(jié)束后患者隨訪3個(gè)月。治療組35例，隨訪32例，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率9.37%;對(duì)照組34例，隨訪31例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率41.94%。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療前后肝、腎功能均無(wú)顯著變化。對(duì)照組4例出現(xiàn)不同程度心悸、口干、頭暈，1例出現(xiàn)皮疹，2例出現(xiàn)上腹不適，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解均能完成治療。治療組僅5例服中藥后出現(xiàn)輕微上腹飽脹、惡心，其后自行緩解。

3 討論

CVA發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，中醫(yī)藥治療本病亦處于探索階段。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“咳嗽”范疇，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，又常與“哮證”、“喘證”互參。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病脾、肺、腎三臟虧虛，宿痰內(nèi)伏是為內(nèi)因;外邪觸動(dòng)伏痰，郁于肺經(jīng)，痰氣挾風(fēng)搏結(jié)于氣道，肺失宣降，是其基病機(jī)，治以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳平喘，然效者有之，不效者亦不少。筆者認(rèn)為，小柴胡湯證與CVA密切相關(guān)?！秱摗返?7條云“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”?！把鯕獗M”，指出小柴胡湯證乃正氣不足，邪氣侵襲，邪正相搏的病機(jī)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。臨床上凡符合邪正相搏、正氣不足這一病機(jī)的病證，均可用小柴胡湯治療[4]。CVA因虛而致伏痰內(nèi)結(jié)，復(fù)受外邪而引動(dòng)，正邪相搏于氣道，氣道攣急而發(fā)病，故與小柴胡湯加味扶正祛邪?！靶葑饔袝r(shí)”，體現(xiàn)了少陽(yáng)樞機(jī)不利、陰陽(yáng)交替失常、病多發(fā)作有時(shí)的特點(diǎn)。CVA多以夜間咳嗽為唯一癥狀，夜間乃陰陽(yáng)相交接之時(shí)，邪氣侵襲，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陰陽(yáng)出入障礙，則咳嗽發(fā)作有時(shí)。筆者以“休作有時(shí)”為據(jù)，臨床以小柴胡湯治療CVA。小柴胡湯功可扶正祛邪，斡旋樞機(jī)，交通陰陽(yáng)。方中柴胡味辛性升，輕清疏達(dá)，開郁結(jié)，暢氣機(jī)，善解少陽(yáng)，氣郁而推動(dòng)臟腑之氣;黃芩味苦性寒，善降少陽(yáng)逆氣，“無(wú)論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》);半夏味辛性散，味苦沉降，與黃芩相合辛開苦降，可散其結(jié)滯之氣，使氣機(jī)升降恢復(fù);四君子湯調(diào)和脾胃，斷其生痰之源，扶正以祛邪治本。另外，本病還與“風(fēng)伏瘀阻”有關(guān)，故予炙麻黃、紫蘇葉疏風(fēng)宣肺散邪;丹參、赤芍活血散瘀。諸藥合用，集寒、熱、補(bǔ)、瀉于一方，通利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，直切病機(jī)之所在，故收效甚佳。

本觀察表明，加味小柴胡湯能夠有效緩解病情，近期療效與解痙平喘西藥相當(dāng)，其在改善咽癢、咯痰、氣急情況等癥狀方面優(yōu)于西藥;同時(shí)其在降低疾病復(fù)發(fā)率方面亦明顯優(yōu)于西藥，遠(yuǎn)期療效明顯。同時(shí)加味小柴胡湯能夠改善CVA患者血中的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，說明其對(duì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥有較好的治療效果，使用安全可靠。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及教育和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3):132－138.

[2]鐘南山，徐年.哮喘發(fā)病機(jī)制及診斷新進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，18(3):138.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:77.

[4]林士毅.小柴胡湯證病機(jī)探討 [J].國(guó)醫(yī)論壇，2008，23(2):1－3.

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