朱峪英 凌 雄 中國(guó)人民解放軍第303醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科(南寧 530021)

2001年以來(lái),采用正清風(fēng)痛寧片(或緩釋片)配合西藥甲氨蝶呤加硫酸羥氯喹聯(lián)合治療,取得了滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 134例患者均為本院中醫(yī)風(fēng)濕科住院及門(mén)診病例 ,其中男37例,女 97例;發(fā)病年齡最小25歲,最大 78歲 ,平均發(fā)病年齡 46.6歲;病程最短 4個(gè)月,最長(zhǎng) 21年,平均4.7年。按隨機(jī)數(shù)字表將 134例患者隨機(jī)分為治療組67例和對(duì)照組67例。兩組在性別、年齡、病情輕重程度等方面均無(wú)明顯差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷:①晨僵持續(xù)時(shí)間至少 1h(病程≥6周);②3組或 3組以上關(guān)節(jié)炎 (病程≥6周);③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周);④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周);⑤類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié);⑥手部、腕部X線改變(骨侵蝕或關(guān)節(jié)周?chē)菧p少);⑦類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性 (滴度＞ 1∶32)。

治療方法 對(duì)照組口服硫酸羥氯喹(國(guó)藥準(zhǔn)字:H19990263)0.1g,2次 /d;甲氨蝶呤片(國(guó)藥準(zhǔn)字:H31020644)7.5mg,1次 /周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧片(或緩釋片,成份:鹽酸青藤堿;國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):Z20010174)80mg,3次 /d? 60mg,2次 /d),2個(gè)月 1療程;治療組和對(duì)照組均分別于治療 6個(gè)月后,2年后,5年后記錄各項(xiàng)觀察項(xiàng)目。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采取美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的 ACR標(biāo)準(zhǔn)[4]:明顯進(jìn)步:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善≥75%;進(jìn)步:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善 50%～75%;改善:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善 30%～75%;無(wú)效:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善 ＜30%;[指標(biāo)的改善百分率=(治療前值-治療后值)/治療前值×100%]。

觀察項(xiàng)目 休息痛:采用 10 cm目視模擬標(biāo)尺法,由患者指出疼痛程度。

晨僵時(shí)間:病人早晨醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)僵硬至其最大程度的改善之間的時(shí)間。

患者評(píng)價(jià):患者對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估,采用 10 cm目視模擬標(biāo)尺,分別對(duì)用藥前后疾病綜合狀況作出評(píng)估。

醫(yī)生評(píng)價(jià):醫(yī)生對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估,采用 10 cm目視模擬標(biāo)尺,分別對(duì)用藥前后疾病綜合狀況作出評(píng)估。

腫脹指數(shù):記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(swollenjoint counts,SJC)以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù):10個(gè)近端指間關(guān)節(jié),10個(gè)掌指關(guān)節(jié),2個(gè)腕關(guān)節(jié),2個(gè)肘關(guān)節(jié),2個(gè)肩關(guān)節(jié),2個(gè)膝關(guān)節(jié),并按下列標(biāo)準(zhǔn)記錄關(guān)節(jié)腫脹程度,最后相加得出腫脹指數(shù)(SJS):0:無(wú)腫脹;1:軟組織腫脹;2:在1級(jí)基礎(chǔ)上伴有關(guān)節(jié)積液。

壓痛指數(shù):記錄壓痛的關(guān)節(jié)數(shù)(tender joint counts,T JC)28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)同上,并按下列標(biāo)準(zhǔn)記錄壓痛程度,最后相加得出壓痛指數(shù)(T JS):0:無(wú)壓痛;1:輕度壓痛,按壓關(guān)節(jié),病人稱(chēng)有壓痛,被動(dòng)活動(dòng)不受限;2:中度壓痛,病人稱(chēng)有壓痛,且皺眉表示不適,被動(dòng)活動(dòng)輕度受限;3:重度壓痛,有壓痛,且退縮逃脫,被動(dòng)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

實(shí)驗(yàn)檢查:血沉(ESR):采用魏氏法(正常值:男性≤15mm/1h,女性≤20 mm/1h);C反應(yīng)蛋白(CRP):定量法。

治療結(jié)果 癥狀體征改善情況詳見(jiàn)下表。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后各期癥狀療效觀察

表2 5年后治療組與對(duì)照組療效比較

討 論 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一類(lèi)原因不明、以進(jìn)行性滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞為特征的疾病,病變主要于 T細(xì)胞,B細(xì)胞,細(xì)胞因子等免疫反應(yīng)異常及細(xì)胞調(diào)亡等有關(guān)[5-7],青藤堿可通過(guò)抑制樹(shù)突狀細(xì)胞 TLR介導(dǎo)的炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[8],及通過(guò)下調(diào)肥大細(xì)胞功能發(fā)揮抗炎抗風(fēng)濕作用[9],并可明顯抑制關(guān)節(jié)腫脹,骨侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變化,降低滑膜細(xì)胞 IL-6mRNA和蛋白水平,減少I(mǎi)L-6的產(chǎn)生,抑制B細(xì)胞的激活和分化[10],下調(diào) bal-2蛋白表達(dá)及阻滯 G1期細(xì)胞向 S期移行,誘導(dǎo) RA患者滑膜細(xì)胞凋亡[11],而產(chǎn)生治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用。甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶的抑制劑,可引起細(xì)胞內(nèi)葉酸缺乏,使核蛋白合成減少,并因而抑制細(xì)胞增殖和復(fù)制,是公認(rèn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的金治療,也是傳統(tǒng)用藥方案的首選治療;其主要是通過(guò)下調(diào)患者血清中 IL-β,IL-6,TNF-α和 INF-γ水平 ,同時(shí)上調(diào) IL-10水平,抑制了 TH1型細(xì)胞因子的炎癥作用,增強(qiáng)了 TH2型細(xì)胞因子的效應(yīng)[12],從而抑制或控制了的 RA病情發(fā)展;同時(shí)通過(guò)上調(diào)OPG的表達(dá),可提高OPG/RANKL的比例,從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制 RANK和 RANKL的結(jié)合,最終抑制破骨細(xì)胞的生成和活化,延緩關(guān)節(jié)周?chē)堑钠茐腫13]。對(duì)減輕骨關(guān)節(jié)破壞起保護(hù)性作用[14],同時(shí)甲氨蝶呤在體內(nèi)和體外均能抑制滑膜細(xì)胞過(guò)度增殖,并能產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的抑制效應(yīng)[15],是一種對(duì)疾病的癥狀緩解效果良好的慢作用藥。硫酸羥氯喹是抗瘧藥,是治療自身免疫性疾病的常用藥,亦是較為安全的藥物,目前抗瘧藥用于抗風(fēng)濕治療,90%選用硫酸羥氯喹[16],其治療風(fēng)濕病的作用機(jī)理主要是抑制 IL-1 β和 TNF-α的基因表達(dá)及蛋白質(zhì)表達(dá)[17]。

從臨床治療中,我們發(fā)現(xiàn)正清風(fēng)痛寧(或緩釋片)、甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹三種藥物聯(lián)用,6個(gè)月即起效,在接下來(lái)的2年里,患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn),2年后,患者癥狀趨于穩(wěn)定,與甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹兩種藥物聯(lián)用效果相比,對(duì)患者癥狀控制更佳,對(duì)各種實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的影響更大,而且加用了正清風(fēng)痛寧(或緩釋片)后,硫酸羥氯喹的用量更小,從而由硫酸羥氯喹引發(fā)的各種副作用也更小,更加適合長(zhǎng)期使用,因此,正清風(fēng)痛寧(或緩釋片)、甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹三種藥物聯(lián)用方案,是一種優(yōu)良的治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的給藥方案,值得推廣。

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