453834 河南省新鄉(xiāng)市中州鋁廠醫(yī)院 馬天順

200433 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 邵成偉

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集上海長海醫(yī)院2006-03—2009-12影像及臨床資料完整的支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤2例：男，73歲，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽，咳白色黏液痰4月余；女，35歲，咳嗽，氣喘2月。支氣管結(jié)核疤痕5例：男2例，女3例，年齡22～53歲，

平均38.4歲。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶，其中痰中帶血1例，哮喘1例，低熱1例。7例均行纖維支氣管鏡及病理活檢證實(shí)。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤行鏡下高頻電刀治療，其中1例并發(fā)大出血轉(zhuǎn)為手術(shù)切除，術(shù)后病理進(jìn)一步確診。

1.2 影像學(xué)檢查方法 7例均行CT平掃及動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)掃描，應(yīng)用西門子Sensation Cardiac 64排螺旋CT掃描機(jī)，肺尖至橫膈水平平掃后再行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注300 mgI/mL的非離子型對(duì)比劑碘海醇90～100 mL，注射流率為3～4 mL/s，掃描延遲時(shí)間自動(dòng)觸發(fā)，掃描層厚1.5 mm，螺距1.4，重建層厚6 mm，重建間隔6 mm。

2 結(jié)果

2.1 MDCT影像表現(xiàn)

2.1.1 病變部位 7例病變均位于主支氣管及葉支氣管起始分支處。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤右主支氣管及右下葉支氣管開口處各1例，支氣管結(jié)核疤痕左主支氣管1例，左下葉支氣管開口處1例，左上葉支氣管開口處2例，右上葉支氣管開口處1例。

2.1.2 直接征象 7例均為支氣管內(nèi)病變。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤1例主要表現(xiàn)為脂肪密度，1例為軟組織密度，夾雜小灶性脂肪及斑點(diǎn)狀鈣化。支氣管結(jié)核疤痕5例均表現(xiàn)為軟組織密度，病變呈楔形2例，寬窄不均勻條形3例，增強(qiáng)掃描顯示，病變輕中度強(qiáng)化，邊界清晰，支氣管扭曲變形1例，夾雜斑點(diǎn)狀鈣化2例。

2.1.3 伴隨征象 4例病變遠(yuǎn)端伴阻塞性炎癥，1例并局限性支氣管擴(kuò)張，1例并局限性肺氣腫，1例胸膜粘連，1例病變周圍肺實(shí)質(zhì)結(jié)核。

2.2 病理學(xué)及支氣管鏡表現(xiàn) 支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤一般質(zhì)硬，切面呈灰白色，可見成熟的脂肪組織、骨髓組織、平滑肌及結(jié)締組織，偶有鈣化及散在的骨化生，肺門及周圍淋巴結(jié)可反應(yīng)性增生；支氣管結(jié)核疤痕鏡下多表現(xiàn)為黏膜蒼白、組織堅(jiān)韌、疤痕形成，管腔可呈縱型改變，狹窄不均。

2.3 典型病例(圖1～4)

圖1 女，39歲。右主支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，非均質(zhì)性脂肪密度，遠(yuǎn)端伴阻塞性炎癥

圖2 男，73歲。右下葉支氣管開口處錯(cuò)構(gòu)瘤，軟組織密度夾雜小灶性脂肪及斑點(diǎn)狀鈣化

圖3 女，35歲。左主支氣管結(jié)核疤痕，楔形軟組織密度，內(nèi)混雜扭曲變形的支氣管

圖4 女，22歲。左下葉支氣管結(jié)核疤痕，支氣管壁不規(guī)則增厚，輕中度強(qiáng)化，繼發(fā)遠(yuǎn)側(cè)局限性支氣管擴(kuò)張

3 討論

支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的特殊類型，約占10%，多起病隱匿，可發(fā)生于任何年齡。支氣管結(jié)核疤痕是支氣管結(jié)核慢性演變的一種類型。二者主要表現(xiàn)為咳嗽和胸悶，缺乏臨床特異性。近年隨著CT影像技術(shù)的快速發(fā)展，密度和空間分辨率進(jìn)一步提高，MDCT能夠清楚顯示患者支氣管內(nèi)病變的某些細(xì)微結(jié)構(gòu)。

3.1 病因及病理分型 肺錯(cuò)構(gòu)瘤源于支氣管黏膜下的未分化間葉組織，主要成分為上皮組織、脂肪組織、骨髓組織、平滑肌及結(jié)締組織等，偶有鈣化，屬正常組織的異位組合。分為支氣管內(nèi)型、肺實(shí)質(zhì)型二種。支氣管結(jié)核是發(fā)生于支氣管黏膜和/或黏膜下層的結(jié)核病變，為黏膜或黏膜下的炎癥、結(jié)核結(jié)節(jié)形成、潰瘍、肉芽腫、纖維疤痕狹窄等一系列病理演變過程。依病理改變及支氣管鏡所見，可分為浸潤型、潰瘍型、增生型和疤痕型等四型[1]。

3.2 MDCT影像特征及病理學(xué)聯(lián)系

3.2.1 支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤 病變多位于較大的支氣管，直徑2 cm以內(nèi)，由黏膜下突向腔內(nèi)生長，支氣管壁結(jié)構(gòu)完整。依所含成分多少的不同，CT影像學(xué)表現(xiàn)主要分為二種：①脂肪密度。一般支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤比肺實(shí)質(zhì)型錯(cuò)構(gòu)瘤有更多的脂肪組織，可能是由于較大的支氣管黏膜下脂肪含量多所致[2]。②軟組織密度。為包含少量脂肪組織的結(jié)締組織間質(zhì)、上皮組織、骨或軟骨組織、平滑肌以不同比例組合而成。由于MDCT密度分辨率高，病變內(nèi)小灶性脂肪、斑點(diǎn)狀鈣化較易發(fā)現(xiàn)。

3.2.2 支氣管結(jié)核疤痕 病變多發(fā)生在肺葉、肺段支氣管起始分支處，可能與這些部位扭折凹陷、黏膜皺縮、結(jié)核菌較易停留繁殖有關(guān)。可單發(fā)或累及多個(gè)支氣管，呈不均勻軟組織密度，輕中度強(qiáng)化，楔形或不規(guī)則條形，內(nèi)混雜扭曲變形的支氣管。病理基礎(chǔ)可能為結(jié)核菌侵犯黏膜下層和軟骨，進(jìn)而造成支氣管壁不規(guī)則增厚扭曲，纖維疤痕形成。MDCT影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管腔狹窄擴(kuò)張相間隔，可合并支氣管擴(kuò)張，及遠(yuǎn)端阻塞性炎癥、肺不張。少見征象如支氣管壁內(nèi)斑點(diǎn)狀、砂粒樣鈣化應(yīng)是支氣管結(jié)核的一大特點(diǎn)。

3.3 MDCT影像鑒別診斷

3.3.1 與脂肪瘤鑒別 支氣管內(nèi)脂肪瘤多發(fā)生在脂肪組織較豐富的大支氣管，為類圓形或啞鈴形均質(zhì)性腫塊，密度與正常脂肪組織相同。以脂肪密度為主的支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤是非均質(zhì)性的，有時(shí)可見斑點(diǎn)狀鈣化。

3.3.2 與軟骨瘤鑒別 支氣管軟骨瘤幾乎全部由軟骨構(gòu)成，可發(fā)生鈣化、骨化及黏液變，沒有其他間葉組織成分。而支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤可除有軟骨外，尚有脂肪組織、淋巴組織和上皮等。

3.3.3 與支氣管肺癌鑒別 支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤為良性腫瘤，極少惡變[3]，不累及支氣管壁。支氣管結(jié)核疤痕可造成支氣管壁不規(guī)則增厚扭曲，特點(diǎn)是管腔狹窄與擴(kuò)張相間隔，有時(shí)合并周圍肺實(shí)質(zhì)結(jié)核。支氣管肺癌多破壞支氣管壁，向壁外侵犯，形成軟組織腫塊或簇積成實(shí)性結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長[4]，有助于鑒別。

發(fā)生于支氣管內(nèi)的其他腫瘤，如血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤，瘤體內(nèi)均無鈣化。而支氣管腺瘤CT影像定性困難，一般需依靠病理確診。

[1]金德勤，馬柄義，王頌章.X線、CT與纖維支氣管鏡對(duì)支氣管結(jié)核的診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，1994，13(4)：216-219.

[2]白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：294-295.

[3]華麗，白沖，李強(qiáng).支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤4例報(bào)告及國內(nèi)其他42例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(9)：96-98，100.

[4]林吉征，李紹科，曹伯峰，等.肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)及其相關(guān)病理研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(6)：500-502.