羅杏英 肖菲娜 李杰

血液透析是維持尿毒癥患者生命的最重要方法之一,而血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件,是尿毒癥患者的生命線。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用最實(shí)用的永久性血管通路。一般情況下,前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺為造瘺的首選途徑。但在臨床中,對一些血管條件較差如彈性欠佳、血管較細(xì)的患者,前臂造瘺多次失敗患者或糖尿病患者,可選擇肱動(dòng)脈-肘正中靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)。為進(jìn)一步探討肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢和存在的不足,筆者進(jìn)行了肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺對比常用的橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺的臨床研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我中心 2004年 3月至 2009年 5月血液透析患者 40例,觀察組肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺患者20例,男 8例,女 12例,平均年齡為 (55.55±15.03)歲,原發(fā)病梗阻性腎病 5例,糖尿病腎病 4例,慢性腎小球腎炎 6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例,高血壓腎病 2例,多囊腎 1例,肝腎綜合征 1例;對照組橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺患者 20例,男 8例,女 12例,平均年齡為(55.05±15.58)歲,原發(fā)病梗阻性腎病 6例,糖尿病腎病 4例,慢性腎小球腎炎 6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例,高血壓腎病 2例,多囊腎1例。所有患者均符合以下條件:①應(yīng)用費(fèi)森尤斯 4008S透析機(jī),進(jìn)行碳酸氫鹽透析,4 h/次,每周 3次;②使用百特 190透析器透析,潔瑞 16G穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺;③透析過程均超濾脫水,超濾率恒定;④透析中使用低分子肝素鈣抗凝;⑤透析后以無菌紗塊按壓約30m in。

1.2 方法 比較和分析觀察組和對照組患者透析時(shí)的平均血流量、KT/V值、并發(fā)癥的發(fā)生率,包括血栓形成、腫脹手綜合征、假性動(dòng)脈瘤和感染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。平均血流量和KT/V值以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用 t檢驗(yàn),并發(fā)癥的發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 從表 1可見,觀察組的透析血流量和 KT/V值高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 從表 2可見,觀察組的假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓形成、腫脹手綜合征和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 平均血流量和 KT/V的比較(±s)

表1 平均血流量和 KT/V的比較(±s)

組別 例數(shù) 血流量 KT/V觀察組 20 270.50±21.39 1.70±0.17對照組 20 242.50±28.81 1.52±0.24 P值 0.001 0.01

表2 并發(fā)癥的發(fā)生率的比較(例,%)

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展和國民醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高,越來越多的老年腎臟病患者和糖尿病患者,選擇了血液透析的治療方式。由于這些人群的血管條件普遍較差,不易建立橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺或多次建立橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺后失功,那么,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺可成為患者血管通路的一個(gè)好選擇。

從筆者的回顧性研究中,可以看出,橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺和肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺兩者的血栓形成率和腫脹手綜合征的發(fā)生率無明顯差異。

與常用的橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺相比,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺在血液透析中可以提供更高更穩(wěn)定的血流量,保證了透析的順利進(jìn)行,從而保證了患者透析的充分性,對提高維持性血液透析患者的長期生存質(zhì)量有極其重要的意義。

從結(jié)果可以看出,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺患者的平均KT/V值明顯高于前臂組。肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺為血液透析患者提供了較高的持續(xù)穩(wěn)定血流量是患者KT/V值增加的一個(gè)基本原因。同時(shí),由于肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)可供穿刺的血管比較短,在臨床上通常只將內(nèi)瘺血管當(dāng)作動(dòng)脈使用,而在其部位的靜脈上作通路回路的穿刺,這在保護(hù)了內(nèi)瘺的同時(shí),大大減少了通路的重復(fù)再循環(huán)率,相應(yīng)地進(jìn)一步提高了透析的充分性。而穿刺血管較短的局限性,對臨床護(hù)士的穿刺技術(shù)有更高的要求。要求護(hù)士必須嚴(yán)格掌握好穿刺的角度和力度,以及穿刺針推進(jìn)血管的長度,避免進(jìn)針過長導(dǎo)致針尖刺傷血管壁形成血腫而穿刺失敗,并且影響內(nèi)瘺的壽命。

肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺高,主要的原因是由于肱動(dòng)脈血管較粗,尤其是側(cè)吻合時(shí)內(nèi)瘺口徑較大,導(dǎo)致血液分流量明顯增加,靜脈壓力增高所致。其次,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺血管的穿刺長度相對短小,很多時(shí)候無法進(jìn)行繩梯式穿刺,只能相對頻繁的定點(diǎn)穿刺也是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤高發(fā)的原因。在臨床上,應(yīng)盡量采取繩梯式穿刺,新舊穿刺點(diǎn)相隔最好不少于0.5 cm。若血管太短必須行定點(diǎn)穿刺者,可效仿紐扣眼穿刺技術(shù),每次以相同的角度在同一穿刺點(diǎn)上進(jìn)行穿刺,可減少對血管的損傷。再者,肱動(dòng)脈壓力較大,透析結(jié)束患者壓迫止血的時(shí)間相對較前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者長,壓迫的力度相應(yīng)增加,動(dòng)脈血流對血管壁的作用力也相對增大。因此,在臨床工作中,透析護(hù)士要對患者進(jìn)行內(nèi)瘺維持的知識(shí)宣教,讓患者掌握自身內(nèi)瘺的保護(hù)方法,能夠?qū)ζ溥M(jìn)行正確完善的自我管理,對延長肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺的使用周期,減少并發(fā)癥的發(fā)生,有非常正面的意義。

總之,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈吻合內(nèi)瘺使用周期長,血流量好,并發(fā)癥少,對于老年、糖尿病以及部分自身血管條件欠佳的透析患者,是一種成功的選擇。

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