朱定君,陳志強,夏鴻莉,李新花

流行病學資料證實,絕經(jīng)期前女性發(fā)病率較低,絕經(jīng)后由于雌激素水平的低落女性發(fā)病率較絕經(jīng)期前明顯增加。早期研究證實雌激素能降低血脂、抑制糖耐量異常、降低高血壓的發(fā)生率、抑制肥胖等冠心病(CHD)的危險因素[1]。另外,雌激素參與多種生理活動,具有保護血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集、抑制各種原因引起的血管內(nèi)皮增殖[2],因此,傳統(tǒng)觀點認為,由于雌激素對心血管的保護作用,絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率極低。但近年臨床觀察顯示,絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率有增加趨勢。既然存在雌激素對心血管的保護作用,為何仍有一部分絕經(jīng)期前女性發(fā)生冠心病?研究發(fā)現(xiàn),與冠脈造影正常的未絕經(jīng)女性相比,絕經(jīng)前冠心病女性存在較多的冠心病危險因素[3]。提示絕經(jīng)前冠心病發(fā)生是雌激素和危險因素共同作用的結(jié)果。本文通過回顧性分析絕經(jīng)前女性與同年齡組男性冠心病病人的危險因素等臨床特點,以進一步探討絕經(jīng)前女性冠心病危險因素的特點,以期揭示危險因素在絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年4月—2009年12月在我院經(jīng)冠脈造影確診的未絕經(jīng)女性冠心病21例,年齡38歲～54歲(47.8歲±3.2歲)。對照組為同期冠脈造影確診的同年齡組男性冠心病病人32例,年齡35歲～54歲(45.3歲±4.6歲)。所有病人均排除肝、腎功能障礙及心肌病、心肌炎、風濕性心臟病、自身免疫性疾病等。

1.2 危險因素確定 高血壓病診斷符合2005中國高血壓診斷

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義。絕經(jīng)前女性組高脂血癥、糖尿病比例顯著高于對照組(P＜0.05),吸煙史顯著低于對照組(P＜0.05);兩組高血壓、家族史比例無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。合并0～1個危險因素者明顯少于對照組,合并2個和≥3個以上危險因素者明顯多于對照組。絕經(jīng)前女性組臨床表現(xiàn)以心絞痛為主,對照組以急性心肌梗死為主(P＜0.05)。詳見表 1。

2.2 冠狀動脈病變情況 兩組均以單支病變?yōu)橹?大于60%),多支病變較少,但病變支數(shù)無論是單支,還是雙支及多支治療指南,糖尿病診斷符合1998年WHO的診斷標準,脂代謝紊亂:血總膽固醇≥5.2 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇＞3.12 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L。冠心病陽性家族史:一級親屬男性＜55歲,女性＜65歲患冠心病。吸煙史:連續(xù)吸煙1年以上為有吸煙史,戒煙10年以上視為不吸煙。

1.3 方法 所有病人均詳細詢問病史并行肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖及超聲心動圖檢查。冠狀動脈造影采用Judkins法,多體位投照,冠狀動脈狹窄≥50%為冠心病;根據(jù)血管受累支數(shù)分為單支和多支(2支或2支以上)病變。均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例(%)

3 討 論

冠心病的發(fā)生是多個危險因素聚集共同發(fā)揮作用的結(jié)果。除特有的危險因素絕經(jīng)外,女性CHD危險因素類似于男性,包括經(jīng)典的吸煙、早發(fā)CHD家族史、血脂異常、糖尿病、肥胖和高血壓等。而雌激素則對女性心血管具有保護作用,過去認為這主要是其通過影響冠心病的經(jīng)典危險因素血脂的代謝,以及直接作用于血管壁增加NO分泌和減少活性氧族產(chǎn)物來刺激內(nèi)皮細胞的生長和抗內(nèi)皮細胞凋亡等來實現(xiàn)的[4]。隨著近年來內(nèi)皮祖細胞(EPCs)的發(fā)現(xiàn)和研究的深入,人們對雌二醇的心血管保護機制有了新的認識。

內(nèi)皮祖細胞又稱血管前體細胞,1997年Asahara等[5]首次從成人外周血單個核細胞中分離得到的CD34+細胞,因其在體外可向內(nèi)皮表型細胞分化,表達內(nèi)皮細胞標志物并且參與血管形成,故將其命名為 EPCs。研究發(fā)現(xiàn):雌二醇、多種內(nèi)外源細胞因子如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與集落刺激因子、藥物如他汀類等都可促使骨髓EPCs動員,且婦女內(nèi)源性的雌二醇與外周血內(nèi)皮祖細胞數(shù)量呈線性相關(guān)[6];認識到雌二醇對心血管的保護作用是通過內(nèi)皮祖細胞實現(xiàn)的[7]。相反,冠心病和有冠心病的危險因素者外周血EPCs減少;認為EPCs可作為內(nèi)皮損傷的標志和冠心病臨床危險因素的評價指標[8]。因此,內(nèi)皮祖細胞的發(fā)現(xiàn)不僅更新了雌二醇對心血管的保護作用的機制,同時也認識到雌激素和危險因素可能都通過內(nèi)皮祖細胞來發(fā)揮作用的,把二者在細胞水平上聯(lián)系起來。

本研究發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前女性合并高血壓、高脂血癥、糖尿病比例較高,高脂血癥、糖尿病比例顯著高于相同年齡組男性。合并2個和3個以上危險因素者明顯多于男性組。提示對內(nèi)皮祖細胞數(shù)量及黏附、增值功能負面影響的危險因素高脂血癥、高血糖等危險因素抵消了雌二醇對內(nèi)皮祖細胞有益作用,導致冠心病的發(fā)生。另外,盡管有較多的危險因素,血管病變特點和男性相似,均以單支病變?yōu)橹鳌Ｗ罱麱adini等[9]以健康人群為研究對象,發(fā)現(xiàn)未絕經(jīng)女性循環(huán)血中EPCs數(shù)量顯著高于同年齡男性,而且男性組具有多個危險因素,兩者比較均有統(tǒng)計學意義。更重要的是,經(jīng)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中EPCs數(shù)量差異與性別有關(guān),獨立于危險因素之外。推測本研究中絕經(jīng)前女性冠心病病人循環(huán)血中EPCs數(shù)量亦高于男性對照組,并且這個較高的EPCs數(shù)量水平對血管病變發(fā)生了積極的影響。另外Lawesson對年齡＜46歲的ST段抬高心肌梗死(STEMI)的女性和男性作對比研究,結(jié)果顯示,與男性相比,年輕女性STEMI病人合并的危險因素更多,單支血管病變女性多見[10]。本研究中女性和男性均以單支病變?yōu)橹?這可能與研究對象不同有關(guān),本研究女性組臨床表現(xiàn)以心絞痛為主。兩組臨床表現(xiàn)的不同是否由于外周血內(nèi)皮祖細胞數(shù)量存在差異是一個值得探討的課題。

綜上所述,推測絕經(jīng)前女性發(fā)生冠心病是雌二醇和危險因素互相博弈的結(jié)果。結(jié)合已有的研究和本研究的發(fā)現(xiàn),由于有雌二醇通過內(nèi)皮祖細胞對心血管的保護作用,一方面未絕經(jīng)女性很少患有冠心病,另一方面,盡管有較多的危險因素,血管病變同男性類似或較男性為輕。顯示干預未絕經(jīng)女性的危險因素有更為重要的理論和實際意義。

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