吳立明

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢 430022）

上消化道出血是老年人消化系統(tǒng)疾病中最常見的癥狀之一。老年人上消化道出血病情多較緊急，來勢兇猛，尤其大量出血時(shí)，患者的一般情況較差，常并發(fā)感染，感染可影響療效，嚴(yán)重感染則可以加重出血，有時(shí)甚至危及生命。為探討老年患者急性上消化道出血并發(fā)感染的易感因素及防治措施，本文對我院近5年來收治的老年急性上消化道出血并發(fā)感染患者的情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年5月～2010年4月在我院住院的62例老年急性上消化道出血患者，其中，男49例，女13例；年齡65～88 歲，平均（76.1±6.4）歲。 本組 62 例急性上消化道出血患者中12例發(fā)生感染，其中，7例入院時(shí)已合并感染，3例系潛伏感染，2例醫(yī)院感染。58例有合并癥，以合并糖尿病居多，共17 例（29.31%）；糖尿病合并冠心病 11 例（18.96%）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[1]。

1.2 方法

對上消化道出血合并和出血后發(fā)生感染病例的易感因素進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)感染部位、基礎(chǔ)疾病、出血嚴(yán)重程度、合并癥與醫(yī)院感染的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組資料采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況

62例老年急性上消化道出血中12例發(fā)生感染，感染率為 19.35%。發(fā)生感染時(shí)體溫 38.1～40.8℃。以冬季為主，共 7例，占 58.34%。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC＜10×109/L 7 例，（10.0～19.9）×109/L 12 例，（20.0～27.3）×109/L 3 例，36.4×109/L 1 例，37.5×109/L 1例。致病菌主要為克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、大腸埃希菌、肺炎球菌和金黃色葡萄球菌。感染部位構(gòu)成比見表1。

2.2 基礎(chǔ)疾病與感染

見表2。

2.3 出血嚴(yán)重程度與感染

見表3。

2.4 合并癥與感染

12例感染患者合并癥平均2.125種，50例未感染者為0.427 種，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異（P＜0.01）。

2.5 住院時(shí)間與感染

12例并發(fā)感染者平均住院天數(shù)為24.67 d，而50例未感染者為 10.33d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 感染部位構(gòu)成比Tab.1 The constituent ratios of infection

表2 基礎(chǔ)疾病與感染Tab.2 Basic diseases and infections

表3 出血嚴(yán)重程度與感染發(fā)生率及構(gòu)成比Tab.3 Bleeding severity and the infection rate and ratio

2.6 治療結(jié)果

本組62例患者均給予質(zhì)子泵抑制劑和（或）H2受體阻滯劑治療，同時(shí)吸氧，加強(qiáng)對癥、支持療法。部分患者予以止血和輸入紅細(xì)胞、留置胃管、急診胃鏡檢查等診療措施，對12例合并感染者均用1種以上抗生素或根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感性抗生素進(jìn)行治療。其中用1種的5例，用2種的6例，用3種的1例。本組8例死亡，其中5例并發(fā)感染，占62.50%，其余均臨床治愈，治愈率為87.1%。

3 討論

老年人急性上消化道出血尤其重度出血極易發(fā)生感染[2-3]。由于老年人全身臟器功能衰退，而血液短期內(nèi)迅速大量丟失導(dǎo)致貧血；血漿中對機(jī)體有保護(hù)作用的各種免疫物質(zhì)急劇下降，致使機(jī)體抗病能力減弱；體內(nèi)抵御感染的屏障能力也迅速下降，致使細(xì)菌或某些條件致病菌趁虛而入引起感染。此外，重癥患者出血后侵襲性操作較多，如急診胃鏡、留置胃管、導(dǎo)尿等，情緒緊張，使用H2受體阻滯劑等，都可能直接或間接導(dǎo)致感染，而感染又進(jìn)一步加重上消化道出血病情。本研究顯示，本組死亡8例中5例并發(fā)感染，占死亡病例的62.50%。重度出血9例中7例合并感染，感染率為77.78%，占感染例數(shù)的58.34%，提示出血量與感染機(jī)會增加呈正相關(guān)趨勢，即出血量越大，感染幾率越高。說明急性失血本身是造成老年急性上消化道出血并發(fā)感染重要的易感因素，而感染又是造成病情加重及死亡的重要原因之一。本組急性上消化道出血患者感染率為19.35%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[4]，可能與本組系老年患者有關(guān)。

老年急性上消化道出血合并癥多者發(fā)生感染相應(yīng)增加。本組12例發(fā)生感染的患者中，合并癥平均為2.125種，而50例未感染的患者中，合并癥僅0.427種，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。本組在有合并癥的 58例中以糖尿病居多，共17例，占29.31%。由于糖尿病患者長期血糖升高，體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂，致使機(jī)體防御功能減弱或功能失調(diào)，不能有效抵御致病菌侵犯，而且老年糖尿病患者隨著病程延長，各組織器官功能逐漸衰退，多種易感因素常常同時(shí)存在，細(xì)菌易于入侵和生長繁殖。本研究表明，老年急性上消化道出血合并糖尿病也是導(dǎo)致感染重要的易感因素。

在發(fā)生感染的12例中，呼吸道感染8例，占66.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。急性上消化道出血容易發(fā)生感染的原因可能在于，①嘔血、便血易使環(huán)境受到污染，若嘔吐物和排泄物處理不及時(shí)，尤其在夏季，則有利于病原體的繁殖、擴(kuò)散；冬季室內(nèi)氣溫低，患者容易受涼導(dǎo)致呼吸道感染，加之大量出血后呼吸道清除病原體的能力低下，也有利于細(xì)菌定殖及侵襲；②上消化道出血患者在救治過程中常接受各種檢查和診斷性操作，使患者易發(fā)生各種機(jī)會性感染；③上消化道出血出血時(shí)，患者的一般情況多較差，特別是重癥患者，嘔吐物吸入肺部可引起吸入性肺部感染等。機(jī)會性感染是急性上消化道出血并發(fā)醫(yī)院感染另一重要因素。其途徑可通過醫(yī)護(hù)人員的診療操作、空氣傳播、交叉感染、不明原因的傳染等?；颊吆蛿y帶病原體的醫(yī)護(hù)人員是重要的傳染源[4]。因此，對直接接觸急性上消化道出血患者的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人和病室的消毒隔離制度，切斷各種傳播途徑，對患者采取有效的預(yù)防措施，切實(shí)降低機(jī)會性感染的發(fā)生率。

急性上消化道出血并發(fā)感染所致發(fā)熱需與出血后的發(fā)熱進(jìn)行鑒別，防止抗生素濫用，降低抗生素耐藥發(fā)生。前者體溫多者38℃以上，且有感染部位相應(yīng)的癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查可以明確診斷，而后者體溫多在37.5～38.0℃，除發(fā)熱和出血外，無其他定位癥狀和體征。分析其原因：①發(fā)熱可能與循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)障礙導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常有關(guān)；②貧血；③腸道內(nèi)血液分解，蛋白吸收或基礎(chǔ)代謝率升高[4-6]。

綜上所述，出血量大、病情重、合并癥多、醫(yī)源性因素等是造成老年人急性上消化道出血患者并發(fā)醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素，具有上述因素的患者是感染的高危人群，也是臨床重點(diǎn)監(jiān)控人群，要加強(qiáng)感染的防范，同時(shí)，防止抗生素的濫用。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(7)∶460-465.

[2]陳紅,劉曉燕.老年上消化道出血發(fā)生呼吸道醫(yī)院感染的探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(11)∶6-8.

[3]李志偉,陳華,楊雪英,等.上消化道出血患者發(fā)生呼吸道醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2)∶146-148.

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