江靜穎,張 曄

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院腫瘤科,江蘇無錫,214002)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一,病變多位于子宮體底部和宮角附近[1],偶爾也發(fā)生在子宮下段,原發(fā)于這一部位的腫瘤稱作子宮峽部子宮內(nèi)膜腺癌(UIE)[2]。而子宮內(nèi)膜癌伴子宮下段累及(LUSI)包括了原發(fā)于宮體宮底部的子宮內(nèi)膜癌彌漫擴(kuò)散至子宮下段或其他方式侵犯子宮下段者。關(guān)于LUSI的相關(guān)研究目前國內(nèi)鮮有報(bào)道,本文對(duì)LUSI的臨床病理特征及其與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2000年12月～2006年12月期間在本院腫瘤科初治治療為手術(shù)治療、經(jīng)病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者207例。有以下因素之一者不列入研究對(duì)象中:①術(shù)前行放射治療者;②未在本院行手術(shù)治療者或術(shù)后隨訪的患者;③術(shù)后常規(guī)病理切片報(bào)告未描述子宮下段情況者;④若頸管有大的彌漫性病灶,不能除外宮頸癌侵犯子宮下段者。研究對(duì)象按有無LUSI分為2組:一組為LUSI組(有 LUSI),共 55例;另一組為對(duì)照組(無LUSI),共152例?；颊叩呐R床分期采用1988年的FIGO手術(shù)病理分期,腫瘤組織分級(jí)采用WHO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。治療方案依據(jù)以下原則:對(duì)術(shù)前診斷為臨床Ⅰ期的患者行筋膜外全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù),對(duì)具有高危因素如病理細(xì)胞分級(jí)為G3,發(fā)現(xiàn)肌層浸潤深度>1/2,腫瘤大小范圍超過宮腔的50%,附件轉(zhuǎn)移、腹水細(xì)胞學(xué)陽性、宮頸受侵或?yàn)樘厥忸愋偷淖訉m內(nèi)膜癌如漿液性乳頭狀癌等,則行盆腔或腹主動(dòng)旁淋巴結(jié)取樣或切除術(shù);術(shù)前診斷為臨床Ⅱ期者行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)取樣或切除術(shù);術(shù)前診斷為臨床Ⅲ、Ⅳ期者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)過度肥胖、高齡、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受過大手術(shù)的患者適當(dāng)縮小子宮切除的范圍(行筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)),和/或改盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為活檢或探查,術(shù)后有高危因素的患者(如肌層浸潤>1/2、宮頸受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性、子宮外轉(zhuǎn)移等)接受輔助放化療。詳細(xì)記錄各病例的年齡、手術(shù)病理分期、組織病理類型、組織學(xué)分級(jí)、有無LUSI、脈管受累及治療后患者的生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料的情況

LUSI組(有LUSI)占全部病例的26.57%(55/207),55歲以下26例,55歲以上 29例,平均年齡(56.02土 9.42)歲;對(duì)照組(無 LUSI)152例,占全部病例的74.88%(152/207),55歲以下65例,55歲以上87例,平均年齡(56.43±9.83)歲,2組無顯著性差別。隨訪時(shí)間5～108個(gè)月,中位隨訪時(shí)間59個(gè)月。失訪11例,其中 LUSI組4例,對(duì)照組7例,失訪率5.3%,樣本代表性好。

2.2 2組臨床病理特征的比較

LUSI組手術(shù)病理分期Ⅰ期的患者占61.8%,對(duì)照組手術(shù)病理分期Ⅰ期的患者占84.2%,2組差異有顯著性(P<0.05)。LUSI組中中低組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤、宮頸受累、脈管浸潤及盆/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率均高于對(duì)照組,2組差異有顯著性(P<0.05)。LUSI組中高風(fēng)險(xiǎn)組織病理類型如漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌及腺癌伴鱗化等非內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)生率高于對(duì)照組,分別達(dá)7.3%,10.9%,12.7%,各個(gè)組織病理亞型與對(duì)照組相比無顯著性差別,并且LUSI組非子宮內(nèi)膜樣腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)組織亞型占全部病例的30.9%(17/55),對(duì)照組非子宮內(nèi)膜樣腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)組織亞型占全部病例的19.1%(29/152),2者比較亦無顯著性差別。2組漿膜受累、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性的發(fā)生率、附件受累情況無顯著性差別,見表1。

表1 2組患者的臨床病理特征的比較

2.2 2組生存率及預(yù)后因素的比較

LUSI組隨訪時(shí)間5～104個(gè)月,中位隨訪時(shí)間58個(gè)月,對(duì)照組隨訪時(shí)間5～108個(gè)月,中位隨訪時(shí)間59個(gè)月,2組隨訪時(shí)間相比無顯著性差別。LUSI組5年生存率低于對(duì)照組(P<0.01)。本研究單因素回歸分析顯示年齡、病理類型、手術(shù)病理分期、組織低分化、深肌層浸潤、脈管浸潤、宮頸受累、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性、附件受累、漿膜受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無LUSI等均可作為子宮內(nèi)膜癌的不良預(yù)后因素。再將這些因素以Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析,僅有組織分級(jí)、病理類型、脈管浸潤以及手術(shù)病理分期為獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素,LUSI不是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素,見表2。

3 討 論

子宮下段在子宮解剖學(xué)及組織學(xué)上是一個(gè)可以辨認(rèn)的特殊部位,是子宮體與子宮頸之間的過渡區(qū)域。O.Lavie等從組織學(xué)角度定義子宮下段上端既有子宮內(nèi)膜間質(zhì),又有子宮內(nèi)膜腺體[4],而子宮下段的宮頸端為沒有粘蛋白、沒有循環(huán)的上皮組織,缺乏宮頸間質(zhì)的纖維成分。LUSI并不是子宮內(nèi)膜癌FIGO手術(shù)病理分期的1項(xiàng)分期標(biāo)準(zhǔn),而宮頸侵犯被劃分為子宮內(nèi)膜癌FIGO手術(shù)病理分期Ⅱ期,由此可以想到鄰近宮頸的子宮下段的癌腫累及也有可能對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。各個(gè)研究報(bào)道的LUSI的發(fā)生率為5%～58%。O.Lavie等[4]及O.Gemer等[7]報(bào)道的研究對(duì)象均為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理Ⅰ期患者,相對(duì)預(yù)后較好,LUSI在Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌中的發(fā)生率分別為24%及17.9%。而本研究中包含所有手術(shù)病理分期患者,LUSI的發(fā)生率較之偏高為26.57%。

目前比較公認(rèn)的影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的因素有年齡、手術(shù)病理分期、病理類型、組織分級(jí)、肌層受侵深度、宮頸受累、子宮外病灶(如淋巴結(jié)侵犯、附件受累、脈管受累、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性)等。腫瘤在宮腔內(nèi)累犯的位置是否重要尚不統(tǒng)一,國外對(duì)于LUSI對(duì)子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響眾說紛紜。Hachisuga等[8]將12例子宮下段的子宮內(nèi)膜癌與196例子宮體上段的內(nèi)膜癌相比較,發(fā)現(xiàn)子宮下段的子宮內(nèi)膜癌的中位發(fā)病年齡偏低,與組織分級(jí)高、細(xì)胞分化不良、深肌層浸潤有關(guān),但淋巴轉(zhuǎn)移與其沒有相關(guān)性。雖然研究的例數(shù)較少,但已經(jīng)提示了子宮下段的子宮內(nèi)膜癌的特殊性。Mayr[6]等在240例患者中將累及子宮下段的子宮內(nèi)膜癌與侵犯宮頸及局限于宮體的子宮內(nèi)膜癌相對(duì)比,統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為19%,與侵犯宮頸的子宮內(nèi)膜癌相近,同時(shí)其生物學(xué)行為如高風(fēng)險(xiǎn)組織類型、脈管浸潤及肌層浸潤等介于侵犯宮頸及局限于宮體的子宮內(nèi)膜癌之間,提出了LUSI有與侵犯宮頸的子宮內(nèi)膜癌相近的生物學(xué)行為。Madom等[9]對(duì)299例子宮內(nèi)膜癌的研究表明LUSI可以預(yù)測淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。但 Phelan等[10]對(duì)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的研究則認(rèn)為兩者在臨床病理特征方面無明顯不同。

表2 Cox多因素回歸分析子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立性預(yù)后相關(guān)因素

作者的研究顯示:LUSI組(58.98±9.55歲)與無LUSI的對(duì)照組(57.69±10.77歲)發(fā)病年齡相似,均以圍絕經(jīng)期婦女多見。LUSI組非子宮內(nèi)膜樣腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)組織類型如漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、鱗腺癌等所占比例增高,分別達(dá)12.7%,7.3%,5.5%。同時(shí)LUSI組雖然發(fā)生漿膜受累、腹腔細(xì)胞學(xué)陽性及附件受累與無LUSI組無明顯差別,但更多出現(xiàn)組織分級(jí)低、肌層浸潤、宮頸侵犯、脈管浸潤以及盆/腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05),這也是LUSI組手術(shù)病理分期較高的原因。這一結(jié)果與 O.Lavie等[4]及 O.Gemer等[7]研究結(jié)果相似。所以子宮內(nèi)膜癌患者若術(shù)前出現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)高及高風(fēng)險(xiǎn)組織病理類型時(shí),需警惕LUSI的發(fā)生,術(shù)中應(yīng)剖視子宮注意肉眼評(píng)估大體標(biāo)本,同時(shí)術(shù)中快速冰凍切片病理檢查應(yīng)著重子宮下段部位及相關(guān)高危因素的評(píng)估,以期對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)病理分期做出正確的術(shù)中判斷,指導(dǎo)手術(shù)范圍的確定。

本研究中單因素回歸分析顯示LUSI與子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響因素一樣均是子宮內(nèi)膜癌的不良預(yù)后因素,多因素回歸顯示僅有病理類型、組織分級(jí)、手術(shù)病理分期及脈管受累是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立預(yù)后因素。但LUSI組病例中肌層浸潤、宮頸受累及脈管浸潤的發(fā)生率增加,這些都增加了子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),LUSI組5年生存率低于無LUSI組。O.Gemer等[7]研究表明LUSI與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān),Mayr等亦認(rèn)為LUSI增加了盆腔再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此在術(shù)后子宮切除標(biāo)本病理檢查中發(fā)現(xiàn)LUSI時(shí)應(yīng)作為選擇術(shù)后輔助放化療的一個(gè)指標(biāo)。

研究中發(fā)現(xiàn) LUSI患者多為Ⅰ期患者,是否未行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)導(dǎo)致LUSI患者潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被忽視,可能這些Ⅰ期患者已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而應(yīng)該被診斷為Ⅲc期。缺乏術(shù)后輔助放化療有可能影響患者的預(yù)后,而使得對(duì)子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者LUSI的預(yù)后評(píng)價(jià)過高。所以選擇隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù),更有利于評(píng)價(jià)LUSI是否為影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。

[1]Clement P B,Young R H.Endometrioid carcinoma of uterine corpus:a review of its pathology with emphasis on recent advances and problematic aspects[J].Adv Anat Patho1,2002,9(3):145.

[2]Jacques S M,Qurshi F,Ramirez N C,et al.Tumors of the uterine isthmus:clinicopathologic feature。Immunohistochemical characterization of P53 expression and hormone receptor[J].Int J Gynecol Pathol,1997,13:33.

[3]Boronow RC,Moow CP,Creasman WT,et al.Surgical staging in endometrial cancer:clinical-pathologic findings of a prospective study[J].obstet Gynecol,1984,63:825.

[4]O Lavie,L Uriev,M Gdalevich.The outcome of patients with stage I endometrialcancer involving the lower uterine segment[J].Int J Gynecol Cancer,2008,18:1079.

[5]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:452.

[6]Mayr NA,Wen BC,Benda JA,et al.Postoperative radiation therapy in clinical stage I endometrial cancer:corpus,cervical and low uterine segment involvement-patterns of failure[J].Radiology,1995,196:323.

[7]O Gemer,M Gdalevich,M Voldarsky,et al.Lower uterine segment involvement is associated with adverseoutcome in patients with stage I endometroidendometrial cancer:Results of a multicenter study[J].EJSO,2009,35:865.

[8]Hachisuga T,Kaku T,Enjoji M.Carcinoma of the lower uterine segment:clinicopathologic analysis of 12 cases[J].Int J Gynecol Pathol,1989,8(1):26.

[9]L M Madom,A K Brown,F Lui,et al.Lower uterine segment involvement as a predictor for lymph node spread in endometrial carcinoma[J].Gynecologic Oncology,2007,107:75.

[10]Cynthia Phelan,Anthony G Montag,Jacob Rotmensch,et al.Outcome and Management of Pathological Stage I Carcinoma Patients with Involvement of the Lower Uterine Segment[J].Gynecologic Oncology,2001,83:513.