何雪晴,馮 曦,龔蘇飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院腎內(nèi)科,江蘇常州,213003)

良性小動(dòng)脈腎硬化癥(BANS)是原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的靶器官損害之一,臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能受損。隨著高血壓患病率逐年上升,BANS已逐漸成為終末期腎衰竭的常見(jiàn)原因。近年的研究表明,高同型半胱氨酸血癥(HHCYM)與高血壓關(guān)系密切,且可能參與靶器官損害的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。本文通過(guò)測(cè)定40例BANS病人服用葉酸前后血漿同型半胱氨酸(Hcy)、24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)及血清肌酐(Scr)的變化,探討Hcy在BANS發(fā)生發(fā)展中的作用及葉酸在BANS防治中的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 BANS 組:共40例,男 22例 ,女 18例 ;年齡48～75歲,平均(63.23±6.56歲);病程4～15年,平均(6.73±5.14)年。均為我院?？崎T(mén)診治療或病房住院病人,符合BANS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],Scr測(cè)定在正常范圍,并除外繼發(fā)性高血壓、腎臟原發(fā)性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、腫瘤、白血病等。

1.1.2 正常對(duì)照組:共40例,男21例,女19例;年齡45～76歲,平均(62.12±7.89歲)。為我院體檢中心健康體檢者。

所有對(duì)象近3個(gè)月未應(yīng)用葉酸、維生素B12、維生素B6、利尿劑等藥物。

1.2 研究方法

所有對(duì)象受試前3天限制進(jìn)食奶酪、海產(chǎn)品等高蛋氨酸食品,全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定24 h尿蛋白、Scr,化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿 Hcy、葉酸、VitB12,放射免疫法測(cè)定UAER。BANS組病人開(kāi)始口服葉酸 5 mg/次,每日3次,3個(gè)月后,復(fù)查上述指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前2組血漿Hcy、葉酸比較

治療前BANS組血漿Hcy顯著高于正常對(duì)照組(P<0.01);而2組間葉酸水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前2組血Hcy、葉酸比較( ±s)

表1 治療前2組血Hcy、葉酸比較( ±s)

組別 n Hcy(umol/L)葉酸(ng/mL)對(duì)照組 40例 10.32±4.36 8.95±5.49 BANS組 40例 24.45±5.71 10.11±3.47

2.2 治療前后BANS組各檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較

與治療前相比,治療3個(gè)月后,BANS病人血漿 Hcy、24 h 尿蛋白、UAER、Scr均顯著下降;血漿葉酸水平顯著升高;而維生素B12水平無(wú)變化。見(jiàn)表2。

表2 BANS病人服用葉酸治療前后各檢測(cè)指標(biāo)的變化( ±s)

表2 BANS病人服用葉酸治療前后各檢測(cè)指標(biāo)的變化( ±s)

時(shí)間 n Hcy(umol/L)葉酸(ng/mL)VitB12(pg/mL)24 h尿蛋白(g/d)UAER(μ g/min)Scr(μ mol/L)治療前 40例 24.45±5.71 10.11±3.47 547.43±225.87 0.39±0.11 126.45±12.27 97.29±11.43治療后 40例 18.23±4.52 13.18±3.76 538.79±219.17 0.20±0.09 47.55±13.16 89.42±10.85

2.3 相關(guān)分析結(jié)果

BANS病人服用葉酸前血漿Hcy水平與24 h尿蛋白、UAER、Scr呈顯著正相關(guān)(P<0.05),與病人年齡、病程、葉酸、維生素B12間均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

BANS的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是在神經(jīng)、內(nèi)分泌、旁分泌等多種因素的作用下,高血壓與腎臟持續(xù)相互作用,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞等出現(xiàn)生物學(xué)異常最終可導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管間質(zhì)損害。

Hcy是人體內(nèi)一種含硫非必需氨基酸,是甲硫氨酸循環(huán)代謝通路上的產(chǎn)物,被認(rèn)為是血管病較強(qiáng)、獨(dú)立、級(jí)聯(lián)性的危險(xiǎn)因子。美國(guó)第3次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果的橫斷面研究顯示,在調(diào)整心血管疾病的危險(xiǎn)因子后,Hcy與高血壓具有獨(dú)立的正相關(guān)性,在正常值的基礎(chǔ)上Hcy每升高5 μ mol/L,舒張壓及收縮壓在男性分別增加0.5和0.7 mmHg,女性則為0.7和1.2 mmHg。Lim等發(fā)現(xiàn),隨著Hcy水平增加,女性患高血壓的危險(xiǎn)性增加5倍,男性增加2倍,認(rèn)為高水平的Hcy可增加發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性[2]。此外多項(xiàng)研究結(jié)果均表明,高血壓患者不僅存在高同型半胱氨酸血癥,且高同型半胱氨酸血癥嚴(yán)重程度與靶器官損害程度呈正相關(guān)[3]。血漿Hcy水平升高會(huì)加重高血壓對(duì)血管的損害,進(jìn)而容易發(fā)生靶器官損害。

本文研究結(jié)果顯示,BANS病人血Hcy水平較正常對(duì)照組顯著升高,但血葉酸水平并無(wú)下降,相關(guān)分析表明,升高的血Hcy與Scr、24 h尿蛋白、UAER呈顯著正相關(guān),而與病人血葉酸水平、維生素B12水平、年齡、病程等無(wú)相關(guān)關(guān)系,因此認(rèn)為Hcy可能參與了良性小動(dòng)脈腎硬化癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程,參與了腎臟的損傷、尿蛋白的形成。其機(jī)制可能是通過(guò)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并使其釋放致病性內(nèi)皮因子、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和膠原合成、增加血小板的粘附聚集、引起和促進(jìn)血管硬化及血栓形成等[4]。

葉酸在Hcy代謝過(guò)程中提供甲基,使Hcy重新生成甲硫氨酸。BELLAMY等的研究結(jié)果表明,口服葉酸可以改善高Hcy血癥病人的血管內(nèi)皮功能,使內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能得以改善[5]。體外試驗(yàn)也證實(shí),葉酸可在一定程度上逆轉(zhuǎn)Hcy對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。本文結(jié)果顯示,盡管BANS病人血葉酸水平不低,但補(bǔ)充外源性葉酸治療后,血葉酸水平顯著升高而Hcy水平顯著下降,同時(shí)病人的Scr、24 h尿蛋白、UAER水平也顯著下降,提示良性小動(dòng)脈腎硬化癥病人即使血漿葉酸水平不低,口服補(bǔ)充后仍可通過(guò)其血漿水平的升高使Hcy降低,繼而減輕Hcy的腎臟損傷作用,從而改善腎小球?yàn)V過(guò)率,減少蛋白尿,減輕腎小血管硬化,延緩腎臟損害的進(jìn)展。在整個(gè)治療過(guò)程中,病人對(duì)本文使用的劑量均有很好耐受性,未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用,認(rèn)為補(bǔ)充葉酸可作為良性小動(dòng)脈腎硬化癥的防治措施之一。

葉酸可恢復(fù)四氫生物喋呤的生物活性,促進(jìn)一氧化氮合酶合成一氧化氮,減少活性氧產(chǎn)生[6-7];直接或間接發(fā)揮抗氧化作用,增強(qiáng)細(xì)胞的氧化防御功能[8];吸煙者給予葉酸能顯著降低血漿中纖維蛋白原和D-二聚體的濃度[9];這些可在缺乏高同型半胱氨酸血癥的情況下產(chǎn)生,表明葉酸還能通過(guò)與降低同型半胱氨酸無(wú)關(guān)的多種機(jī)制發(fā)揮保護(hù)作用,這些機(jī)制是否參與葉酸對(duì)良性小動(dòng)脈腎硬化癥的腎保護(hù),有待進(jìn)一步研究。

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