梁啟明 崔成宏 劉 勇

ICU病房中心靜脈導(dǎo)管感染的細(xì)菌學(xué)分析

梁啟明 崔成宏 劉 勇

目的:分析ICU病房中心靜脈導(dǎo)管感染(catheter-related infection,CRI)的病原菌分布及耐藥性,為臨床診治CRI提供參考依據(jù)。方法:對靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的45例病例進(jìn)行回顧性分析,統(tǒng)計病原菌的分離情況及細(xì)菌耐藥情況。結(jié)果:患者中45例為CRI的確診病例,病原菌前4位分離率依次為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌,均對常用抗生素高度耐藥。結(jié)論:了解CRI的常見病原菌分離情況有助于CRI的早期診斷,并據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。

導(dǎo)管相關(guān)性感染;病原菌;耐藥性

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是搶救危重病人的必需通道,靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)在減輕患者針刺痛苦,為臨床輸液、輸血、給藥、營養(yǎng)支持等治療提供方便的同時,也增加CRI的危險[1]。一旦發(fā)生病情危重又極易誤診,病死率高達(dá)10%～20%[2],已成為臨床棘手的嚴(yán)重并發(fā)癥。為探索中心靜脈導(dǎo)管感染(CRI)致病的菌群分布情況,我們對45例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原細(xì)菌進(jìn)行分析,并對其耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 CRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

留置CVC的病人發(fā)生的全身或局部的感染。典型的臨床表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱,可伴有寒戰(zhàn)、呼吸急促,嚴(yán)重者可發(fā)生休克,外周白細(xì)胞常升高,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)呈陽性,血培養(yǎng)呈陽性,拔除CVC或經(jīng)抗生素治療后癥狀很快消失。

1.2 一般資料

45例CRI病人均系2007年7月～2009年7月住院的危重病人,其中男31例,女14例,年齡22歲～88歲,平均(48±9)歲。原發(fā)疾病包括腦血管意外、顱腦外傷、重癥胰腺炎、多發(fā)傷、肺炎合并呼吸功能衰竭等。CVC由河南駝人生產(chǎn)。插管位置主要經(jīng)股靜脈和頸內(nèi)靜脈。留置導(dǎo)管期間每日更換敷料,并局部消毒,觀察皮膚、體溫變化。出現(xiàn)CRI癥狀后,取外周及中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng),并在無菌條件下拔除導(dǎo)管,在拔除CVC后作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗

用無菌方法取得的深靜脈導(dǎo)管放入麥康凱(MacConkey)平板,培養(yǎng)24 h～48 h,菌落生長后采用ATB-expression半自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司生產(chǎn))進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。用大腸埃希菌25922為質(zhì)控菌株,進(jìn)行藥敏質(zhì)量控制。按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察CRI的各種細(xì)菌菌落數(shù)及細(xì)菌耐藥率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS11.15軟件完成。

2 結(jié)果

導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)病原菌分布情況:45例CRI中細(xì)菌感染43例,真菌感染2例。各細(xì)菌分布為革蘭陽性球菌11株:其中金黃色葡萄球菌7株(15.6%),凝固酶陰性葡萄球菌4(8.9%)株。革蘭陰性桿菌32株,其中鮑曼不動桿菌10株(22.2%),銅綠假單胞菌8株(17.8%);肺炎克雷伯菌7株(15.6%),陰溝腸桿菌3株(6.7%);嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌2株(4.4%);黏質(zhì)沙雷菌1株(2.2%);泛菌屬1株(2.2%)。主要細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果見表1、表 2。

表1 主要革蘭氏陰性菌對常用抗生素的耐藥率 株數(shù)(%)

表2 主要革蘭氏陽性菌對常用抗生素的耐藥率 株數(shù)(%)

3 治療與轉(zhuǎn)歸

45例CRI患者均于高熱出現(xiàn)后立刻拔除CVC。35例患者均于拔管后3 h～24 h退熱,其余10例患者于加用敏感抗生素72 h后退熱。

4 討論

4.1 CRI的菌群分布情況

據(jù)文獻(xiàn)報道,CRI最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌特別是表皮葡萄球菌,其次是金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸球菌屬[3]。本次調(diào)查前4位的病原菌依次為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌,與文獻(xiàn)報道[4]有所不同,可能與臨床病例分布有關(guān),本調(diào)查病例為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)病人,多為免疫功能低下、大手術(shù)后患者。

本組病例中顯示引起導(dǎo)管感染的細(xì)菌是革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌。鮑氏不動桿菌居首位,與文獻(xiàn)報道[5]近似。提示其為導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要病原菌,可能的原因是,抗生素的應(yīng)用主要以頭孢三、四代為主,抑制常見致病菌的生長,使鮑氏不動桿菌滋生。在過去的10年中鮑氏不動桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染的最重要病原菌,特別在ICU病房。目前已有鮑氏不動桿菌對抗菌藥物多重耐藥甚至全部耐藥的報道,其感染難以控制,常常導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的上升,應(yīng)引起高度重視。

4.2 病原菌的耐藥性

ICU病房感染病原菌的耐藥問題一直是人們關(guān)注的重點,從以上結(jié)果可以看出絕大多數(shù)細(xì)菌對常用抗生素均嚴(yán)重耐藥,且呈多重耐藥。原因:(1)與抗生素本身有關(guān),頭孢一、二代及青霉素類對β內(nèi)酰胺酶抵抗力差,易被細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞。(2)與臨床濫用抗生素有關(guān)。本組檢出的病原菌對一、二代頭孢、青霉素類均呈高度耐藥,而對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢吡肟敏感性尚可。值得注意的是 ,亞胺培南一直是重癥患者經(jīng)驗性用藥的最佳選擇之一。本資料顯示金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素類、紅霉素、喹諾酮類均呈高度耐藥而對萬古霉素、替考拉寧均敏感。故ICU重癥患者臨床懷疑有CRI革蘭陽性菌感染時,萬古霉素、替考拉寧可考慮首先選用。但是隨著萬古霉素臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大,萬古霉素誘導(dǎo)耐藥性可能性越來越大。

[1] 楊燕妮,鄒英,伍素華,等.快速原位診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染方法的建立[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(1):113～115.

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1006-(2010)01-052-02

山西陽煤集團(tuán)總醫(yī)院(045000)

2009-11-21;

2009-12-02)