翁仕友

量價掛鉤、“雙信封”的路數(shù)會否導(dǎo)致藥價“虛低”?政府在主導(dǎo)基本藥物招標(biāo)采購時,如何更多地發(fā)揮市場機(jī)制作用,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老百姓多一點(diǎn)選擇的權(quán)利?

一份名為《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的意見》(下稱《意見》)的文件,已多次在相關(guān)部委和地方醫(yī)改辦征求意見,不出意外,不久將對外公布。

這份耗時將近兩年的指導(dǎo)文件備受爭議,業(yè)界對于文件的關(guān)鍵條款始終持有不同意見,文件出臺時間也一再推遲。據(jù)悉,《意見》一直由衛(wèi)生部藥政司負(fù)責(zé),后經(jīng)分工調(diào)整,移交到國家發(fā)改委社會發(fā)展司,后者在接手后大幅調(diào)整了思路。

《財經(jīng)》記者獲悉,針對招標(biāo)不規(guī)范、藥品招標(biāo)價格偏高等社會民眾反映強(qiáng)烈的問題,《意見》擬采取定價格、定數(shù)量、定廠家、定品種規(guī)格等對策,以減少基本藥物流通環(huán)節(jié),其兩大核心內(nèi)容是基本藥物招標(biāo)采購實(shí)行量價掛鉤和單一貨源承諾,以及“雙信封”制度——參與投標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)編制技術(shù)和商務(wù)兩份標(biāo)書,技術(shù)標(biāo)環(huán)節(jié)主要對企業(yè)規(guī)模、銷售額、行業(yè)排名、市場榮譽(yù)、電子監(jiān)管能力等指標(biāo)進(jìn)行考查,通過技術(shù)標(biāo)的企業(yè)方可進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審,報價最低者中標(biāo)。

據(jù)悉,《意見》還要求各省(區(qū)、市)在2010年12月前按照新的招標(biāo)采購辦法完成基本藥物招標(biāo)工作,這意味著此前各地自行摸索的招標(biāo)采購模式將被統(tǒng)一。

《意見》尚未正式公布,中部省份安徽省已在國家醫(yī)改辦的授意下先行探索,今年9月1日起,安徽省率先實(shí)施以省為單位的基本藥物招標(biāo)采購工作,該省的具體實(shí)施方案與《意見》如出一轍。

然而,安徽省公布第二批中標(biāo)結(jié)果不久,藥品生產(chǎn)企業(yè)、行業(yè)協(xié)會,以及部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便認(rèn)為,安徽基本藥物集中招標(biāo)采購存在“藥價虛低”“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象,認(rèn)為招標(biāo)從一個極端走向了另一個極端。

藥價“虛低”

9月9日,中國中藥協(xié)會在北京舉辦了一場名為“上海閔行模式與安徽基藥招標(biāo)研討會”,十余家國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)參加,參會人員直指安徽招標(biāo)“藥價虛低”,認(rèn)為其危害要遠(yuǎn)甚于“藥價虛高”。

在當(dāng)天的研討會上,中國中藥協(xié)會向與會代表提供了《2010年安徽省基本藥物中標(biāo)品種中價格偏低品種一覽表》,一覽表標(biāo)明了兩批中標(biāo)結(jié)果中20個低價中標(biāo)藥品,例如牛黃解毒片12片/袋中標(biāo)價僅為0.1元。

與會的浙江康恩貝制藥股份公司代表表示,安徽這些中標(biāo)價很多背離了藥品價值。據(jù)其介紹,該公司生產(chǎn)藿香正氣水基本成本3.62元,其中原材料成本1.33元,但該藥被四川一家藥企以1元價格中標(biāo)。

廣東羅浮山國藥股份有限公司生產(chǎn)的100片裝的消炎利膽片(糖衣)以1.5元中標(biāo),而該藥原研單位萬年青制藥的負(fù)責(zé)人表示,僅原材料成本就高達(dá)5元。

與會人員擔(dān)憂,低價中標(biāo)的藥廠可能會在原材料上以次充好或偷工減料,影響藥品安全性,同時“劣幣驅(qū)逐良幣”也不利于醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。在過去招標(biāo)采購中,曾出現(xiàn)為打壓競爭對手超低價投標(biāo)情況,等到供貨時以各種理由推辭,迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)外采購替代品,抑或簽訂購銷合同時留有“后路”,即規(guī)定藥廠可根據(jù)市場變動情況進(jìn)行調(diào)價。

安徽省衛(wèi)生廳一位官員分析說,這其中有的是企業(yè)策略,某種藥品超低價中標(biāo),其損失可能從其他中標(biāo)藥品中彌補(bǔ)。據(jù)其介紹,藥招辦與中標(biāo)企業(yè)簽訂協(xié)議,對于不供貨或劣藥情況有一套懲罰措施。

除了超低價中標(biāo),違背藥品的“差比價”規(guī)則是另一個爭議焦點(diǎn)。所謂藥品差比價,是指同種藥品因劑型、規(guī)格或包裝材料改變而形成的價格之間的差額或比值,差比價雖沒有強(qiáng)制文件明確,但也是業(yè)內(nèi)人士多年遵循的規(guī)則。

一位與會人員以元胡止痛片(100片/瓶)為例,該藥糖衣片中標(biāo)價是1元,薄膜衣片中標(biāo)價是5.78元,從工藝上來說,糖衣片要求更高,因?yàn)橐纤奈鍖?而薄膜衣材料簡單,生產(chǎn)速度也快,同種藥品元胡止痛片為何差比價如此之大?

業(yè)內(nèi)人士介紹說,從價格來看,此次安徽省招標(biāo)的八成藥品價格已經(jīng)觸底。

安慶市一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長通過和醫(yī)院自主采購的藥品(同廠家同規(guī)格)比較后發(fā)現(xiàn),很多藥品中標(biāo)價低于醫(yī)院的進(jìn)價,例如250毫升、5%含量的葡萄糖每瓶進(jìn)價1.76元,省招標(biāo)價為1.44元;500毫升、5%含量的葡萄糖每瓶進(jìn)價是2.02元,省里招標(biāo)價為1.85元。

這位院長表示,由于藥品壓價太多,部分大藥廠無法通過招標(biāo),或者索性不參與投標(biāo),導(dǎo)致有大量不知名的小藥廠中標(biāo)?！凹词钩煞?、規(guī)格等都相同,而生產(chǎn)工藝不同,最后藥品質(zhì)量也相差甚遠(yuǎn)。”對于今后的藥品質(zhì)量,這位院長甚感憂心。

供貨斷檔

藥品招標(biāo)素來有越招越高的弊病,然而此次安徽省的基本藥物招標(biāo)卻走向了另一個極端——“藥價虛低”,探究背后的原因,不能不提當(dāng)?shù)夭痪们皠倓倢?shí)施的基本藥物招標(biāo)采購新政。

9月1日后,安徽省開始基本藥物和補(bǔ)充藥品集中招標(biāo)采購工作。按照該省的實(shí)施方案,基本藥物招標(biāo)實(shí)行“雙信封”制度,同時首次明確提出要量價掛鉤。據(jù)了解,這一思路來自尚未公布的《意見》。

按照文件規(guī)定,全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將簽訂一份協(xié)議,授權(quán)省醫(yī)藥集中采購服務(wù)中心作為基本藥物采購主體,與入圍的藥品生產(chǎn)企業(yè)議價。在業(yè)內(nèi)人士看來,這意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購權(quán)被實(shí)質(zhì)上收。

按照既定流程,最后省醫(yī)藥集中采購服務(wù)中心與入圍的生產(chǎn)企業(yè)簽訂購銷合同,原則上一個品規(guī)只中標(biāo)一家生產(chǎn)企業(yè),這家企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場份額。對采購需求量大、一家難以供貨的基本藥物,按人口、交通以及采購數(shù)量,將全省劃分為數(shù)個區(qū)域,確保中標(biāo)企業(yè)在劃定區(qū)域內(nèi)獲得所有的市場份額。

從政府強(qiáng)力介入、代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接議價來看,安徽的招標(biāo)采購模式多少有上?！伴h行模式”的影子,但和“閔行模式”不同的是,縣(市、區(qū))不再二次議價,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不再按15%加成銷售。

郎溪縣衛(wèi)生局局長陳同義分析道,省統(tǒng)一招標(biāo)可以做到省里統(tǒng)一把關(guān),防止標(biāo)準(zhǔn)不一、把關(guān)不嚴(yán)甚至走樣。由省統(tǒng)一招標(biāo)后減輕了衛(wèi)生局和醫(yī)院的壓力,不再有“吃回扣”的嫌疑了。此外,省一級掌握的資源和信息不一樣,可以充分進(jìn)行調(diào)研論證。

對此,業(yè)內(nèi)人士普遍持不同見解。據(jù)介紹,基本藥物制度推行改革前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)自主采購藥品,藥品銷售也不受15%加成率政策限制,衛(wèi)生院所售藥品只要不超過國家發(fā)改委確定的最高零售價即可。由于批零價差歸衛(wèi)生院所有,醫(yī)院院長會竭力壓低采購價。

中國社科院研究員朱恒鵬認(rèn)為,這種通過充分的市場競爭形成的價格,是相對真實(shí)合理的。所以,推行基本藥物制度以前,衛(wèi)生院采購藥品很少有返利和回扣現(xiàn)象,也基本沒有藥價虛高問題。

但是安徽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購模式到了2009年年底便終止。當(dāng)時安徽省在32個縣(市、區(qū))試點(diǎn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革,藥品招標(biāo)由各市縣負(fù)責(zé),由于縣市無法做到與所有藥企一一議價,各地多采取招配送企業(yè),試點(diǎn)先進(jìn)典型岳西縣便是其中之一。

該縣通過招標(biāo)選擇了四家配送企業(yè),分別為安慶市中西藥品有限公司、國藥控股安徽有限公司、上海醫(yī)藥股份安慶公司、岳西天健藥業(yè)有限公司。對于藥品招標(biāo)價采取整體降價,即在省招標(biāo)價格基礎(chǔ)上再下調(diào)22.3%,最終通過藥品招標(biāo)后藥品價格比國家指導(dǎo)價下降了69.32%,降幅力度空前。

由于是普遍降價,個別品種降價太多,這直接導(dǎo)致了部分藥品出現(xiàn)斷檔,配送不及時。據(jù)安徽衛(wèi)生系統(tǒng)官員介紹說,曾有試點(diǎn)地區(qū)因?yàn)樗幷修k砍價過多,中標(biāo)企業(yè)不愿意供貨,招標(biāo)采購平臺崩潰,最后只得全部網(wǎng)外采購。

2010年8月10日,全省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作會議召開,安徽省醫(yī)改辦在這次會議上公布了一份試點(diǎn)總結(jié)評估報告,報告點(diǎn)出了試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)的藥品供應(yīng)斷檔、配送不及時等問題,認(rèn)為改革后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏進(jìn)一步壓低藥價動力,存在價格反彈風(fēng)險。

對于剛剛實(shí)行了半年的縣級藥品招標(biāo)采購,這份報告認(rèn)為過渡辦法不符合國家基本藥物開展省級統(tǒng)一招標(biāo)采購配送、招數(shù)量的要求,亟須盡快開展省級統(tǒng)一招標(biāo)采購。

9月1日,安徽在全省所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度,政府主導(dǎo)的省級統(tǒng)一招標(biāo)采購正式啟動。

改良之策

“從方向上看,安徽的探索值得肯定,因?yàn)榘不盏膶?shí)施方案還原了藥品集中采購的本來面目?！敝袊嗣翊髮W(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法認(rèn)為,現(xiàn)在其他地方只有招標(biāo)限價,沒有統(tǒng)一的合同訂立,實(shí)際上是掛網(wǎng)限價下的分散采購。

在這種分散采購模式下,藥品生產(chǎn)企業(yè)明白要讓藥品最終進(jìn)入醫(yī)院,還必須進(jìn)行“二次促銷”“二次議價”,以回扣、返點(diǎn)等形式向醫(yī)院讓利,所以在參加省級招標(biāo)時包含這些公關(guān)費(fèi)用。

李憲法同時指出安徽探索在模式上的缺陷。在他看來,“雙信封”是一個國際認(rèn)可的招標(biāo)方式,并不能簡單地用技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo)來概括。

李憲法認(rèn)為,“雙信封”在第一階段主要任務(wù)是遴選等效的藥品供應(yīng)商。李憲法以馬路邊小旅店、普通旅館和星級賓館比喻,認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)用藥習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政承受能力,讓不同質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品通過遴選,這好比入圍的既有小旅店,也有普通旅館和星級賓館。通過藥品質(zhì)量分層,確保每組的藥品是同質(zhì)等效的,然后再讓這些入圍藥企做競爭性報價,選擇報價最低者。

“雙信封”的第二階段是以市縣為單位,把醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來,在省公布的范圍內(nèi)遴選自己的中標(biāo)藥品,一旦選上政府就給予單一貨源承諾,獲得一個市縣的全部份額。

“以市縣為單位實(shí)行量價掛鉤,可能更符合中國的實(shí)情?！崩顟椃ㄕJ(rèn)為,量價掛鉤以省為單位是“休克療法”,以市縣為單位是“漸進(jìn)改革”辦法。前者對藥品生產(chǎn)企業(yè)淘汰力度太大,容易造成過度淘汰,傷及整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,安徽省操作的“雙信封”與過去的招標(biāo)方式并沒有本質(zhì)區(qū)別,只是把以前一站式招標(biāo)中的價格指標(biāo),單獨(dú)拿出來,提高了價格指標(biāo)的權(quán)重而已——上述超低價中標(biāo)就發(fā)生在商務(wù)標(biāo)評審環(huán)節(jié)。這一做法的直接結(jié)果是部分質(zhì)優(yōu)價不廉的藥品止步不前,繼而出現(xiàn)“藥價虛低”、小藥廠盛行局面也就不足為怪了。

朱恒鵬強(qiáng)調(diào),醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品采購方、埋單者,安徽省在制訂招標(biāo)采購方案時也意識到這一點(diǎn),由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省醫(yī)藥集中采購服務(wù)中心簽訂協(xié)議,委托后者進(jìn)行集中采購?！暗械那疤崾亲栽?這一點(diǎn)很關(guān)鍵,而這恰恰是安徽招標(biāo)采購的致命缺陷。”朱恒鵬說。

在朱恒鵬看來,政府劃定供貨區(qū)域,承諾單一貨源屬于行政性壟斷,這也違背了基本的醫(yī)學(xué)常識:一旦實(shí)行,意味著劃定區(qū)域的老百姓只能吃一種藥,別無他選。以用量較大的葡萄糖注射液為例,蕪湖、馬鞍山、宣城、黃山、巢湖、銅陵的供貨由安徽雙鶴藥業(yè)獨(dú)家提供,為阜陽、蚌埠供貨的是上海華源安徽錦輝制藥,為亳州、宿州、淮北供貨的是安徽豐原藥業(yè),為合肥、池州、安慶供貨的是湖北拓朋藥業(yè)。

其實(shí)在安徽試點(diǎn)基層醫(yī)改之時,也有部分市縣進(jìn)行了類似的區(qū)域劃分、單一貨源供貨,但由于缺乏競爭,出現(xiàn)了配送不及時等情況。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長曾感慨道:“自主采購時,我們是上帝,可以要求24小時內(nèi)必須供貨,現(xiàn)在倒過來了,我們要求著配送企業(yè)配送,三天內(nèi)供貨就謝天謝地了?！?/p>

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為,目前政府主導(dǎo)的省級招標(biāo)采購已是大勢所趨,但政府在強(qiáng)力介入基本藥物的招標(biāo)采購?fù)瑫r,應(yīng)更多地發(fā)揮市場機(jī)制的作用,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老百姓多一點(diǎn)選擇的權(quán)利,這對基本藥物制度的迅速推進(jìn)有益無害。