托馬斯

首先先回顧一下預(yù)防和管理肥胖的飲食結(jié)構(gòu)。隨意低脂飲食只是導(dǎo)致短期減重，低碳水化合物高蛋白高脂飲食（例如，阿特金斯飲食）可使減重效果顯著；然而該減重效果保持一般不會(huì)超過(guò)1年。低碳水化合物飲食有更好的減重效果的原因可能是基于飲食所含蛋白含量高的飽腹效果。越來(lái)越多的人對(duì)高蛋白含量+適量碳水化合物和脂肪含量的飲食功效感興趣。

低生糖指數(shù)飲食，可能會(huì)對(duì)超重者的體重/身體組成以及某些風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生有益影響；但是，隨意低生糖指數(shù)飲食對(duì)控制體重的效用是有爭(zhēng)議的。因此，我們進(jìn)行了一項(xiàng)涉及歐洲多國(guó)的多中心隨機(jī)膳食干預(yù)研究，Diogenes（飲食、肥胖和基因）研究，旨在評(píng)估m(xù)oderatefat飲食（蛋白含量和生糖指數(shù)不同）預(yù)防減重后的體重恢復(fù)和肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素的功效。在這里我們僅報(bào)告為期26周的保持體重干預(yù)的研究階段。

圖1 研究方案

方法

研究方案

研究設(shè)計(jì)、方法和程序已在前面詳細(xì)描述過(guò)。該研究涉及的8個(gè)歐洲國(guó)家包括：丹麥、荷蘭、英國(guó)、希臘（克里特島）、德國(guó)、西班牙、保加利亞和捷克共和國(guó)。每個(gè)研究中心的主要研究者把收集到的當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)輸入到數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)（稱為EpiData），之后上傳到中央數(shù)據(jù)中心。

研究受試者

目標(biāo)家庭納入標(biāo)準(zhǔn)是：至少有一個(gè)年齡在5～17歲的健康孩子，父母中至少有一個(gè)超重/肥胖（BMI 27～45kg/m2）且年齡在18～65歲。8周低熱量飲食達(dá)到減重目標(biāo)（≥8%的基線時(shí)體重）的父母，和他們的家庭一起，被隨機(jī)分配到任一飲食組（共5個(gè)），進(jìn)入保持體重階段，為期26周。共1209人符合初始納入標(biāo)準(zhǔn)，938人進(jìn)入低熱量飲食減重階段。此階段研究完成后，有773人進(jìn)入保持體重階段（圖1）。

低熱量飲食減重階段

在為期8周的低熱量飲食減重階段，受試者每天攝入3.3MJ（800千卡）總熱量；或者，還可以額外加上400g總量的蔬菜，每天攝入3.3～4.2MJ（800～1000千卡）總熱量。

保持體重階段

減重階段后，受試者隨即開始保持體重階段，他們被隨機(jī)分配到飲食組（共5個(gè)），該研究階段采用2×2析因分析：低蛋白（占總熱量的13%）+低生糖指數(shù)飲食，低蛋白+高生糖指數(shù)飲食，高蛋白（占總熱量的25%）+低生糖指數(shù)飲食，高蛋白+高生糖指數(shù)飲食；以及對(duì)照組。對(duì)照組飲食的依據(jù)是受試者各自的國(guó)家飲食指南，建議攝入適量蛋白質(zhì)，但并沒(méi)有給出生糖指數(shù)方面的建議。

該研究階段要求受試者保持減重效果，但允許進(jìn)一步減重。所有飲食組的脂肪含量適中（占總熱量的25%～30%），不限制攝入熱量（即隨意膳食），以測(cè)試這些飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)食欲和體重的效力。從高生糖指數(shù)到低生糖指數(shù)，我們?cè)O(shè)定了15個(gè)不同大小的單位；高蛋白飲食中蛋白占總熱量的比例，比低蛋白飲食高12%。每隔一周進(jìn)行一次飲食輔導(dǎo)，持續(xù)6周，之后每月一次。內(nèi)容包括提供相關(guān)家庭食譜、烹飪和行為意見(jiàn)，以達(dá)到既定的飲食結(jié)構(gòu)要求。

在馬斯特里赫特(荷蘭東南端一城市)和哥本哈根(丹麥?zhǔn)锥?，這些研究納入的家庭從“實(shí)驗(yàn)室中心店”獲得飲食輔導(dǎo)以及免費(fèi)食品（26周），使我們能夠評(píng)估所提供的食品的效力。其他六個(gè)中心（“輔導(dǎo)中心”）僅提供飲食輔導(dǎo)。當(dāng)?shù)刭澲探o與中心店財(cái)政支持，食品制造商提供許多免費(fèi)食品。在兩個(gè)“中心點(diǎn)”，當(dāng)?shù)刭澲毯褪称分圃焐滩](méi)有影響到受試者的食品選擇，也不涉及該研究的設(shè)計(jì)和對(duì)數(shù)據(jù)的分析和詮釋。

攝入量的檢測(cè)

在研究篩查期，要求受試者連續(xù)3天完成飲食日記（對(duì)食物稱重），包括保持體重階段的隨機(jī)分組前（第9～11周），隨機(jī)分組后4周，26周干預(yù)研究結(jié)束時(shí)。利用當(dāng)?shù)厥称窋?shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)攝入量，如前所述。食品分別按照生糖指數(shù)和營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行編碼。生糖指數(shù)參考葡萄糖的值，如前所述。干預(yù)前和結(jié)束時(shí)采集一份血液樣本，干預(yù)前、第4周、第14周、干預(yù)結(jié)束時(shí)采集尿液樣本，以評(píng)估采取的飲食效力。尿液分析所用的方法說(shuō)明，可在NEJM.org獲得。

統(tǒng)計(jì)分析

26周干預(yù)研究結(jié)束后，分析數(shù)據(jù)顯示，低生糖指數(shù)飲食組和高生糖指數(shù)飲食組體重變化最小的差異估計(jì)是1.0kg。我們估計(jì)，需要確定高生糖指數(shù)和低生糖指數(shù)飲食組的顯著差異的成人樣本量是918名（假設(shè)20%的退出率）。

受試者膳食攝入量的依據(jù)是完成的飲食日記，受試者攝入量的變化依據(jù)是完成從篩查和研究干預(yù)階段結(jié)束時(shí)這兩個(gè)時(shí)間段的飲食日記（393人）。攝入熱量、營(yíng)養(yǎng)素、生糖指數(shù)和血糖負(fù)荷平均值的比較，采用單向方差分析。一旦確定均值間存在顯著差異，采用Sidak t法進(jìn)行兩兩比較檢驗(yàn)。

意向治療分析的數(shù)據(jù)包括所有進(jìn)行隨機(jī)分配的受試者?？紤]到各組退出研究的不同的人數(shù)比例造成的偏倚，我們采用混合模型來(lái)評(píng)估體重變化（為期26周的干預(yù)階段有8個(gè)時(shí)間點(diǎn)需評(píng)估）。意向治療分析模型假設(shè)的條件是丟失的數(shù)據(jù)是隨機(jī)的，所以它提供的結(jié)果也是不帶偏倚的。該模型納入干預(yù)階段所有受試者可用的體重記錄，并假設(shè)，退出研究的受試者的體重變化遵循同樣的過(guò)程。模型在隨機(jī)分組時(shí)經(jīng)BMI調(diào)整，從低熱量飲食減重階段開始到隨機(jī)分組階段的體重變化作為協(xié)變量，飲食組別、性別和輔助類型（中心店或飲食輔導(dǎo)）作為變量因素。飲食和性別的相互作用以及飲食和輔助類型的相互作用，也包括在模型中。假設(shè)，兩次訪問(wèn)時(shí)體重恢復(fù)的相關(guān)性，隨著訪問(wèn)周數(shù)縮短而減少，每周的這種相關(guān)性恒定。

意向治療分析（包括所有受試者隨機(jī)分配時(shí)和干預(yù)階段結(jié)束時(shí)的可用數(shù)據(jù)）采用的是協(xié)方差分析。此外，采用線性回歸分析來(lái)分別測(cè)試蛋白和生糖指數(shù)的主要效力。我們對(duì)這兩種分析都調(diào)整了相同的協(xié)變量（見(jiàn)前面的意向治療分析）和時(shí)間長(zhǎng)度（從隨機(jī)分配到干預(yù)研究結(jié)束）。

使用logistic模型分析以下因素的影響，包括中心類型（店或輔導(dǎo)）、性別、篩查時(shí)的年齡、隨機(jī)分配時(shí)的BMI、低熱量飲食階段減少的體重、家庭類型（單親家庭，有一位是受試者的雙親家庭，兩位都是受試者的雙親家庭）、保持體重階段各飲食組退出研究的人數(shù)比例。

結(jié)果以平均值±SD表示。雙尾檢驗(yàn)時(shí)P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用9.1版本的SAS軟件。

結(jié)果

受試者

所有飲食組（五組）的受試者的基線特征匹配良好（即在低熱量飲食階段開始時(shí)），隨機(jī)分配時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)各組間在低熱量飲食階段產(chǎn)生的顯著變化（見(jiàn)表1）。在飲食干預(yù)期間，已進(jìn)行隨機(jī)分配的773人中有225人（29%）退出研究（圖1）。和低蛋白+高生糖指數(shù)飲食組（37.4%）比較，高蛋白飲食組（26.4%，P=0.02）和低生糖指數(shù)飲食組（25.6%，P=0.01）的退出率較低。低生糖指數(shù)飲食比高生糖指數(shù)飲食有更低的“退出研究”風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.64，95%CI 0.44～ 0.92，P=0.02）， 類 似 的，高蛋白飲食比低蛋白飲食有更低的“退出研究”風(fēng)險(xiǎn)（OR 0.69，95%CI 0.48 ～ 1.00，P=0.05）。

表1 低熱量飲食減重階段完成后的受試者特征

膳食攝入量

所有飲食組的膳食攝入量見(jiàn)表2。高蛋白飲食和低蛋白飲食相比，蛋白占總熱量的比例高5.4百分點(diǎn)（P＜0.001），碳水化合物占總熱量的比例低7.1百分點(diǎn)（P＜0.001）。低血糖生成指數(shù)飲食組比高血糖生成指數(shù)飲食組的平均血糖生成指數(shù)低僅5個(gè)單位（P＜0.001）。高蛋白飲食組比低蛋白組飲食組的血糖負(fù)荷（每天20.6 g）降低71%（P=0.002）。關(guān)于主觀食欲的感覺(jué)記錄，各組間沒(méi)有顯著差異（數(shù)據(jù)未顯示）。

保持體重階段的標(biāo)記物測(cè)量

在保持體重階段，高蛋白飲食組和低蛋白飲食組相比，受試者尿中排泄的氮量每24小時(shí)多2.09克（P<0.001）（圖2A）。此外，高蛋白飲食組和低蛋白飲食組相比，血漿尿素濃度偏高（組間差異，每公升 0.27 mmol，P=0.01）。

表2 從隨機(jī)分組到26周結(jié)束時(shí)各組測(cè)量變量的變化

體重

意向治療分析

使用混合線性模型時(shí)進(jìn)行意向治療分析，包括773名隨機(jī)分組的所有受試者，其中705名在分組后至少訪問(wèn)一次。在保持體重干預(yù)期間，低蛋白飲食組和高蛋白飲食組比較，體重增加0.93kg（95%CI 0.31～ 1.55，P=0.003）；高 GI飲 食組和低GI飲食組相比，體重增加 0.95kg（95%CI 0.33～ 1.57，P=0.003）（圖 2B）。高蛋白飲食組和低GI飲食組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在顯著的相互作用。我們進(jìn)行了靈敏度分析(計(jì)算可變因素對(duì)結(jié)

果的影響)，假設(shè)退出研究的受試者每月體重恢復(fù)1kg，分析結(jié)果和前面類似，即，低蛋白飲食組和高蛋白飲食組相比，體重增加1.01kg（95%CI 0.24～ 1.78，P=0.01）， 高 GI飲 食 組 和低GI飲食組相比，體重增加0.99kg（95%CI 0.22～1.76，P=0.01）。高蛋白飲食組和低蛋白飲食組相比，更有可能獲得額外的幅度超過(guò)（隨機(jī)分組時(shí)的體重）5%的減重效果（OR 1.92，95%CI 1.06～3.45，P=0.03）；類似的，低GI飲食組和高GI飲食組比較，更有可能獲得額外的幅度超過(guò)5%的減重效果（OR 2.54，95%CI 1.38 ～ 4.66，P=0.003）（見(jiàn)表 3）。

圖2 氮排泄量和體重變化

研究完成時(shí)的情況

548名受試者最終完成了干預(yù)研究，他們體重恢復(fù)（±SD）平均0.56±5.44kg。僅僅分配到低蛋白+高GI飲食組的受試者，體重恢復(fù)顯著（1.67kg；95%CI 0.48～ 2.87）（ 見(jiàn) 表 2）。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，組間的體重變化存在差異性（P=0.01）。高蛋白飲食組和低蛋白飲食組相比，研究結(jié)束時(shí)體重恢復(fù)程度少1.14kg（95%CI 0.50～ 2.33，P=0.02）。 低 GI飲 食 組 和高GI飲食組相比，研究結(jié)束時(shí)體重恢復(fù)程度少1.09kg（95%CI 0.18～ 2.00，P=0.02）。蛋白質(zhì)和血糖指數(shù)對(duì)體重影響的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示中心店和輔導(dǎo)店一致，但前者的數(shù)據(jù)更有力度。在中心店，高蛋白飲食組比低蛋白飲食的體重恢復(fù)少2.7kg（P<0.001），而輔導(dǎo)店的這個(gè)數(shù)據(jù)有0.54kg差距（P=0.13）。在中心店，低GI飲食組比高GI飲食組的體重恢復(fù)少0.48kg（P =0.48），而輔導(dǎo)店的這個(gè)數(shù)據(jù)有1.03kg差距（P= 0.004）。

不良事件

據(jù)報(bào)告，體重保持階段有四起嚴(yán)重不良事件。低蛋白+低GI飲食組中有一人出現(xiàn)下腹部疼痛，后沒(méi)去醫(yī)院就自行消失。低蛋白+低GI飲食組中有一人出現(xiàn)腹痛住院，低蛋白+高GI飲食組有兩人出現(xiàn)上腹部疼痛住院，住院者都進(jìn)行了摘除膽囊手術(shù)，之后身體恢復(fù)，沒(méi)有進(jìn)一步發(fā)生不良事件。不良事件的數(shù)量在所有組別中，低蛋白+高GI飲食組是最低的，但不良事件模型并不能表明任何飲食的因果關(guān)系。

討論

這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，和低蛋白飲食組和高GI飲食組相比，高蛋白飲食組和低GI飲食組受試者完成干預(yù)研究和保持減重效果的比例較高（任何飲食組都沒(méi)有熱量攝入的限制）。此外，高蛋白+低GI飲食組受試者的體重在初次減重之后又進(jìn)一步下降。增加的蛋白量是以減少碳水化合物的份量為“代價(jià)”的，這進(jìn)一步增加了以下這一概念的支持力度，即，減少血糖負(fù)荷（定義為碳水化合物含量×生糖指數(shù)GI）對(duì)于肥胖患者控制體重的重要性?！白晕绎柛垢小睕](méi)有發(fā)現(xiàn)存在差異，我們推測(cè)可能是主觀感覺(jué)（或視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)量）對(duì)飽腹感太“詭秘”。

膳食干預(yù)研究控制嚴(yán)格，以避免各飲食組在總脂肪、酒精和纖維素方面存在差異，但沒(méi)有完全達(dá)到即定目標(biāo)，即，高蛋白飲食組和低蛋白飲食組的蛋白攝入量占總熱量的比例相差近似于12%（實(shí)際上這項(xiàng)研究達(dá)到5.4個(gè)百分點(diǎn)），低GI飲食組和高GI飲食組相差15個(gè)（實(shí)際上這項(xiàng)研究達(dá)到4.7個(gè)）GI單位。

測(cè)量尿中氮排泄量以確定受試者對(duì)飲食的依從情況（高蛋白飲食vs.低蛋白飲食），研究快結(jié)束時(shí)依從性下降。也許源于對(duì)本地食物中所含成分的認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致的次優(yōu)依從，可能使蛋白組間和GI組間差異的即定目標(biāo)未能達(dá)到。然而，結(jié)果表明，對(duì)于通過(guò)飲食成功減重后的肥胖患者，即使適度的增加蛋白含量或降低GI值，對(duì)于最大限度減少體重恢復(fù)來(lái)說(shuō)已經(jīng)足夠。因此，更高的飲食依從性，可能意味著更大幅度的減重。

隨機(jī)分組時(shí)以家庭作為單位，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為，如果家庭人員的飲食相同，成年受試者對(duì)飲食會(huì)有更好的依從性。被我們的研究納入隨機(jī)分組的受試者，很可能比其他研究中的受試者“更貼”組，因?yàn)樗麄円呀?jīng)“經(jīng)歷”了8周的至少減重8%的低熱量飲食（每天3.3 MJ/800千卡）。盡管有依從性問(wèn)題，但是我們相信，我們的結(jié)果對(duì)于肥胖者普遍適用，特別是如果存在容易獲得低GI飲食和支持這些飲食變化的文化背景。

退出率（29%）比預(yù)期的（20%）要高，可能是由于在為期26周的階段研究中，整個(gè)家庭一直保持動(dòng)力比較困難。其它膳食研究也有類似的退出率。

表3 26周干預(yù)研究階段各組的體重恢復(fù)情況和額外減重>5%的可能性

我們進(jìn)行了一項(xiàng)為期6個(gè)月的樣本量較小的干預(yù)研究（店模式，不限制飲食），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高蛋白飲食組比低蛋白飲食組受試者的體重減少幅度多3.7kg。本研究旨在研究大幅減重后是否還可以維持更低體重的問(wèn)題；研究結(jié)果和McMillan-Price的研究結(jié)果相似，該研究為期3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高蛋白飲食組比低蛋白飲食組受試者的減重幅度多0.6kg。

GI下降4.7個(gè)單位，造成高GI飲食組和低GI飲食組受試者的體重相差0.95kg。由于纖維素?cái)z入量沒(méi)有差異性，體重差異（雖然?。┛蓺w因于GI的影響。這與先前的研究結(jié)果一致。此外，Cochrane對(duì)干預(yù)研究的薈萃分析表明，低GI飲食組比高GI飲食組受試者體重下降幅度多1.1 kg。然而，以前的研究旨在探討減肥而不是保持體重，很難進(jìn)行組間的直接比較。McMillan-Price等在相差20個(gè)GI單位的飲食組之間沒(méi)有觀察到顯著差異。Sloth等在相差24個(gè)GI單位的飲食組之間發(fā)現(xiàn)減重有0.6kg的差異（不顯著）。Philippou等發(fā)現(xiàn)GI值不同的飲食組受試者的體重變化不存在顯著差異（約1.0kg）。

我們發(fā)現(xiàn)，就蛋白質(zhì)和GI對(duì)體重變化的影響而言，中心店和輔導(dǎo)中心的結(jié)果一致。不過(guò)，亞組分析表明，高蛋白飲食在中心店更有效，而低GI飲食在輔導(dǎo)中心更有效。對(duì)照組的飲食是根據(jù)受試者各自的國(guó)家飲食指南設(shè)計(jì)的，比低蛋白飲食組中的蛋白含量（蛋白占總熱量的比例）略高（19%vs.17%），GI值在低GI飲食組和高GI飲食組之間。因此，觀察到的對(duì)照組的體重變化結(jié)果和預(yù)期的一樣（根據(jù)飲食的蛋白含量和GI值）。我們研究結(jié)果顯示的體重恢復(fù)相對(duì)較少（0.56kg），相對(duì)于相似時(shí)間長(zhǎng)度的大多數(shù)研究而言，最終完成干預(yù)研究的所有受試者的減重效果相當(dāng)好（下降幅度為10.6kg）。

總之，在這項(xiàng)大型的隨機(jī)研究中，適量增加高蛋白和低GI的飲食，能提高保持體重研究干預(yù)的完成率；因此，這種飲食結(jié)構(gòu)可能是預(yù)防體重恢復(fù)的理想選擇。