本刊記者◎姚寶瑩

隨著手術(shù)療法的與日俱增，圍手術(shù)期的用藥也越來越多見。在圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物可以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生，從而減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，減少護理工作量。如果圍手術(shù)期抗菌藥物應用得合理，能對醫(yī)院和患者產(chǎn)生雙贏的結(jié)果。

然而，不久前衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國6 個行政區(qū)的118 所三級綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預防用藥情況進行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)院圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的狀況不容樂觀。記者圍繞調(diào)研結(jié)果，采訪了解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科教授黎沾良，請他指出當前我國圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的問題所在。

適應癥掌握不牢 預防藥物使用率過高

圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物的目的并非預防術(shù)后的一切感染，而僅是針對手術(shù)部位的感染，即發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官或腔隙的感染。臨床數(shù)據(jù)表明，清潔切口的感染率僅為1%，清潔—污染切口的感染率為7%，污染切口為20%，嚴重污染—感染切口為40%。然而，此次調(diào)研涉及的3557 例手術(shù)中，有3485例手術(shù)預防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%。其中Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預防藥物使用率為96.9%，Ⅱ類（清潔—污染）切口手術(shù)為98.9%，Ⅲ類（污染）切口手術(shù)為99.6%，幾乎所有手術(shù)病人都使用了抗菌藥物?？梢?，預防性抗菌藥物的使用率明顯偏高。

對此，黎沾良指出，圍手術(shù)期是否需要預防性使用抗菌藥物有明確的指征，并非所有手術(shù)都需要用抗菌藥物來進行預防。比如一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)、無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，如果沒有操作失誤，則感染率非常低，用藥與不用藥沒有什么區(qū)別。而且，預防感染并非只有應用抗菌藥物一條途徑，比如近些年在一些發(fā)達國家興起的日間手術(shù)模式就很值得借鑒?；颊邥诩s定的時間直接到醫(yī)院接受手術(shù)，前期不用住院，且術(shù)后可回家休養(yǎng)，這樣一來，就可以避免患者和病房常見耐藥菌相接觸，進而能夠有效降低患者發(fā)生感染的幾率。事實證明，這些發(fā)達國家在采取日間手術(shù)模式后，患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率顯著降低。

抗菌藥物選擇不合理

此次調(diào)查的病例中抗菌藥物的使用主要集中在頭孢3 代、喹諾酮類、頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑、頭孢2 代、氨基糖苷類等。

據(jù)黎沾良介紹，圍手術(shù)期的預防用藥應當選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物，頭孢菌素類無疑最適合做預防。4 代頭孢在治療上各有所長：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)等多為清潔切口手術(shù)，應首選最基本的1代頭孢進行預防；進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)，雖然切口感染多由葡萄球菌引起，但容易引起深部的腔隙或器官感染，所以多用2 代頭孢；少數(shù)較復雜的大手術(shù)或是過去有反復感染病史的患者可以用3 代頭孢；對于器官移植手術(shù)，由于供體有很多情況是不可知的，而且病人多伴有嚴重的免疫低下，所以應該使用更廣譜的抗菌藥物，如頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑或4 代頭孢。從此次調(diào)研的結(jié)果來看，盡管被調(diào)查的病例中心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)占據(jù)了相當比例，然而，原本該應用最多的1 代頭孢的使用率僅為15.9%，反而2、3 代頭孢被大量應用，顯然存在諸多不合理用藥的情況。

此外，使用頻率較高的氨基糖苷類和喹諾酮類藥物都不是理想的圍手術(shù)期預防用藥。氨基糖苷類雖然有不錯的抗菌譜，但同時又有耳、腎毒性，發(fā)達國家基本不用氨基糖苷類做預防。喹諾酮類藥物對革蘭陰性桿菌的活性較強，對革蘭陽性球菌的活性較差，而手術(shù)部位感染多是由革蘭陽性球菌引起的。衛(wèi)生部文件指出：“氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理，應參照藥敏試驗結(jié)果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預防用藥?！?/p>

聯(lián)合用藥過多 用藥時機不當

此次調(diào)研的3557 例手術(shù)中，56.6%的手術(shù)選擇了聯(lián)合用藥，主要是抗生素與抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物聯(lián)用。對此，黎沾良指出，這其中大部分是無指征的聯(lián)合用藥，因為只有涉及口腔、下消化道、陰道等特定部位的手術(shù)容易合并厭氧菌感染，而在絕大多數(shù)手術(shù)中都不會發(fā)生有厭氧菌參與的手術(shù)感染，無須聯(lián)合使用抗厭氧菌的藥物。

而在用藥時機的選擇上，黎沾良指出，手術(shù)部位發(fā)生感染是由于手術(shù)創(chuàng)口被細菌污染所致。當皮膚黏膜被切開形成創(chuàng)口后，內(nèi)源性或外源性的細菌就會污染創(chuàng)口，這時的細菌非常容易被清除掉；但如果此時沒有應用合適的抗菌藥物，細菌就可能定植下來，即粘附于組織細胞表面，而不易被迅速清除。所以，預防用藥最理想的時機是在污染發(fā)生之前，即皮膚黏膜被切開之前。但也并不是越早越好，在沒有創(chuàng)口、沒有污染時提前用藥完全是無的放矢，不僅無益而且有害。預防用藥的黃金時期通常是在手術(shù)開始前30 分鐘至2 小時。然而，在此次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，52.2%的病例在手術(shù)結(jié)束后用藥，而沒有在術(shù)前開始用藥；17.4%的病例在手術(shù)開始2 小時前就開始用藥，平均用藥時間1.7 ～2.4 天；只有30.4%的病例在手術(shù)前2 小時以內(nèi)開始用藥。

用藥時間過長 用法用量不規(guī)范

此次調(diào)研的3557 例手術(shù)中，Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥平均總天數(shù)為7.4 天，Ⅱ類切口手術(shù)預防用藥平均總天數(shù)為7.6天，Ⅲ類切口手術(shù)預防用藥平均總天數(shù)為10.5 天。手術(shù)后平均用藥天數(shù)分別為5.7 天、5.8 天和8.1 天。

黎沾良指出，這些手術(shù)都存在預防用藥時間過長的問題，擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素。因為圍手術(shù)期預防用藥要應對的是在手術(shù)期間引起污染的細菌，將其及時殺滅后就不會再引起感染，手術(shù)結(jié)束后也不會有新的污染出現(xiàn)，因此不需要再使用抗菌藥物，大量的臨床研究證明手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果。即使在某些特殊情況下需要繼續(xù)使用抗生素控制感染，也應嚴格控制用藥時間。比如有明顯的高危感染因素或使用了人工植入物的手術(shù)，可在術(shù)后使用抗菌藥物1次或數(shù)次，但通常不應超過24 小時（特殊情況可延長至48 小時）；器官移植手術(shù)或是具有開放性創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后用藥次數(shù)可以適當增加，但均無須連續(xù)用藥數(shù)日。而針對術(shù)后出現(xiàn)嚴重創(chuàng)口污染、臟器穿孔或已有感染患者的用藥，則是出于治療目的而非預防。

此外，在3557 例手術(shù)當中，有1300多例手術(shù)涉及抗菌藥物的用法用量不規(guī)范的問題。比如，β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的半衰期一般為1 ～2 個小時，屬于時間依賴型抗菌藥物，用藥效果和用藥頻度直接相關。部分手術(shù)案例中每天只給藥1 次，這根本起不到什么作用。再如，克林霉素一次用量達1.2g 甚至2.4g、頭孢呋辛一次用量達8g、頭孢哌酮一次用量達6g 等都屬嚴重超量用藥。另外，還有15.6%的病例，術(shù)前使用一種抗菌藥物進行預防，在沒有出現(xiàn)任何異常的情況下卻改用另一種抗菌藥物，換藥太過隨意。還有將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部的情形，既無確切的預防效果，又容易誘導耐藥。