文 霞 蔣凌華

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床婦科常見的內(nèi)分泌異常疾病[1]。該病最早由1935年Stein和Levethal報(bào)道。其核心病理機(jī)制為胰島素抵抗（IR）、高胰島素血癥、高雄激素血癥，以及由此所起的糖代謝紊亂（肥胖、糖耐量異常等），臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、不孕等，病因可能與遺傳、環(huán)境、激素代謝紊亂有關(guān)。有研究表明，胰島素抵抗是引起女性生殖內(nèi)分泌物紊亂，卵泡發(fā)育障礙，無排卵導(dǎo)致不孕的重要因素。目前臨床上西醫(yī)的促排卵治療，發(fā)現(xiàn)卵泡不能優(yōu)勢(shì)化，發(fā)育不良，在發(fā)育中萎縮的情況，以及應(yīng)用激素出現(xiàn)的藥物依賴性，停藥后卵巢功能不能恢復(fù)。目前有報(bào)道稱IR參與了PCOS的發(fā)生與發(fā)展，大多數(shù)PCOS患者存在IR[2,3]。噻唑烷二酮類衍生物羅格列酮是一類新的胰島素增敏劑。筆者采用羅格列酮聯(lián)合一線促排卵藥克羅米酚治療的方法對(duì)來東安縣白牙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診的64例PCOS不孕患者（自2006年3月至2008年3月），進(jìn)行臨床療效觀察，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2006年3月至2008年3月來東安縣白牙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦科門診就診的PCOS不孕患者64例。其中原發(fā)性不孕36例，繼發(fā)性不孕28例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肥胖（BMI≥24kg/m2），不孕；③近6個(gè)月未服用激素類藥，并排除其他原因，如分泌雄激素腫瘤、甲狀腺疾病、黑棘皮病、Cushing綜合征。④空腹胰島素（FINS）≥15mU/L。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鹿特丹會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①偶發(fā)排卵或無排卵；②臨床和（或）生化指標(biāo)提示有高雄激素血癥；③卵巢有多囊樣改變（PCO）：B超提示至少一側(cè)有10個(gè)以上的直徑＜10mm的卵泡，和（或）卵巢體積增大＞10cm3。符合以上3項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷為PCOS。

按照隨機(jī)分組表法將以上64例病例分為實(shí)驗(yàn)組34例，年齡在22～38歲，平均年齡為（27.50±3.21）對(duì)，不孕時(shí)間為2～7年，平均（4.0±1.25）年，24.5kg/m2≤BMI≤30.5kg/m2。對(duì)照組30例，年齡24～37歲，平均（28.32±2.99）歲，不孕時(shí)間3～6年，25.5kg/m2≤BMI≤32.5 kg/m2。兩組患者年齡、病程、病情資料比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)（P＞0.05）具有齊同可比性。

1.2 方法

于月經(jīng)周期或撤退性出血的第1天開始治療，對(duì)照組給予克羅米酚（CC）口服，50～100mg/d，連續(xù)5d，連續(xù)治療7個(gè)月經(jīng)周期，服藥期間妊娠立即停藥。試驗(yàn)組在上藥基礎(chǔ)上加服羅格列酮，2mg/次，2次/d，連續(xù)7個(gè)療程，妊娠后停藥。兩組病例自開始治療后分別進(jìn)行BBT檢測(cè)，B超檢測(cè)卵泡發(fā)育和排卵情況，卵泡直徑達(dá)18或16mm時(shí)，注射HCG 10000U，并指導(dǎo)同房。若B超不能確定是否排卵，7d后查血孕酮值。并監(jiān)測(cè)用藥后流產(chǎn)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄治療前后體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），測(cè)量時(shí)研究對(duì)象脫去外衣和鞋帽。肥胖標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2002年中國肥胖問題工作組分析所得數(shù)據(jù)，BMI≥24kg/m2。

1.3.2 血清生化指標(biāo)水平

治療前后抽取患者空腹12h，清晨8～10時(shí)前臂靜脈采血，檢測(cè)血清空腹胰島素（FINS）及性激素LH、T、FSH 、E2水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療1～7個(gè)療程后妊娠，血清雄激素恢復(fù)正常水平；顯效：治療期間排卵5～7次，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量、質(zhì)、色基本正常，B超顯示卵巢較前體積減小，雄激素水平明顯降低未達(dá)正常水平；有效：治療期間排卵1～4次，月經(jīng)來潮2次以上，經(jīng)量、色、質(zhì)比治療前好轉(zhuǎn)，雄激素水平降低不明顯；無效：連續(xù)治療7個(gè)月經(jīng)周期無排卵或月經(jīng)未見來潮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，均用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCOS患者血清性激素含量及FINS、BMI水平比較

治療后兩組LH、T、FSH水平均較治療前降低（P＜0.01），表明兩組藥物均可以降低PCOS患者的高黃體生成素水平及高雄激素水平，療效顯著；BMI、FINS值不同程度的低于治療前水平，說明兩組對(duì)有一定的療效（P＜0.01）。試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05），表明羅格列酮聯(lián)合克羅米酚對(duì)有PCOS-IR不孕患者的療效優(yōu)于單用克羅米酚治療，見表1。

2.2 兩組治療前后療效比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組總有效率分別為88.24% 和63.33%，比較兩組療效，試驗(yàn)組PCOS療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組PCOS患者血清性激素含量及FINS 、BMI水平比較 （ ±s）

表2 兩組治療后療效比較（%）

表3 兩組治療后周期排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率比較（%）

2.3 兩組治療前后周期排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率比較

試驗(yàn)組羅格列酮聯(lián)合克羅米酚組和對(duì)照組克羅米酚組患者經(jīng)過治療后，均有排卵、妊娠、月經(jīng)情況改善，從表3中看出，試驗(yàn)組的周期排卵率、妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組，而流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3 討 論

PCOS占臨床婦科內(nèi)分泌異常疾病的20%～60%，涉及下丘腦-垂體-卵巢軸、腎上腺、胰島素等因素，貫穿于青春期和育齡期女性，是目前常見而棘手的婦科疾病，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。研究認(rèn)為，高雄激素血癥是PCOS的基本特征，其病理改變是胰島素抵抗和高胰島素血癥，高胰島素會(huì)引起卵泡局部的雄激素增多，干擾卵泡的發(fā)育成熟，出現(xiàn)持續(xù)無排卵狀態(tài)[5]。

臨床上對(duì)于PCOS不孕患者，最常用的是促排卵藥。而克羅米酚（CC）是目前一線的促排卵藥，但臨床發(fā)現(xiàn)療效不盡人意，甚至發(fā)生克羅米酚抵抗（即使加大劑量CC到150mg/d亦無效），以及較高的流產(chǎn)率及可能存在的胎兒畸形的危險(xiǎn)性也不可忽視。但導(dǎo)致PCOS不孕的原因很多，僅用促排卵的藥物是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。研究證明，PCOS通過胰島素抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），使循環(huán)SHBG降低，游離睪酮濃度升高而放大雄激素效應(yīng)；脂肪組織加強(qiáng)芳香化為雌酮過程，進(jìn)一步引起性腺軸激素紊亂及子宮內(nèi)膜增生過長，甚至發(fā)生內(nèi)膜癌變。而有研究資料表明，通過改善胰島素抵抗，可增加排卵率和妊娠率，為治療PCOS提供了依據(jù)[6-8]。

噻唑烷二酮類衍生物羅格列酮是一類新的胰島素增敏劑。本文數(shù)據(jù)資料的研究結(jié)果顯示，胰島素抵抗（IR）改善，即血清胰島素水平降低后，T、E2明顯的降低，同時(shí)羅格列酮聯(lián)合克羅米酚組療效，排卵率，妊娠率明顯優(yōu)于克羅米酚對(duì)照組，流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組。其可能的機(jī)制是：高濃度的胰島素單獨(dú)作用或聯(lián)合胰島素樣生長因子Ⅰ刺激卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞，促進(jìn)合成分泌雄激素[9,10]。當(dāng)羅格列酮提高了胰島素的敏感性即改善了IR，直接作用于卵巢或間接刺激垂體的胰島素受體，降低了LH分泌，T合成亦減少，提高卵泡顆粒細(xì)胞的物質(zhì)代謝，阻斷PCOS患者的卵泡發(fā)育障礙、停滯，泡膜細(xì)胞增生的惡性循環(huán)，提高受孕概率。

綜上所述，羅格列酮聯(lián)合克羅米酚治療有胰島素抵抗的PCOS不孕（PCOS-IR），排卵率和妊娠率明顯優(yōu)于單純用克羅米酚，顯著提高了排卵率和妊娠率，并使流產(chǎn)率大大降低，恢復(fù)內(nèi)分泌正常代謝及改善卵巢功能，起到很重要作用，值得臨床推廣。

[1]姜榮華,徐望明.多囊卵巢綜合征胰島素抵抗研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè),2004,16(2):113.

[2]趙雅緋,張曉薇,楊冬梓.多囊卵巢綜合征的代謝紊亂[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(3):193.

[3]Hasegawa I,Murakawa H,Suzuki M,et al.Effect of troglitazone on endocrine and ovulatory performance in women with insulin resistance related polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril,1999,71(2):323-327.

[4]樊永香,田秀珠,程麗平,等.多囊卵巢綜合征大鼠雄激素、胰島素抵抗及瘦素的關(guān)系[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,38(11):989-992.

[5]Gao YQ,Qiao J,Zhang XW,et al.The androgen receptor CAG repeat polymorphism and polycystic orary syndrome[J]. Natl Med J China,2003,83(5):598-599.

[6]胡亞林.克羅米酚聯(lián)合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,21(7):1805-1808.

[7]Azziz R.Controversy in clinical endocrinology:diagosis of polycystic ovarian syndrome:the Rotterdam criteria axe premature[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(3):781-785.

[8]俞瑾.多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(11):651-653.

[9]Miller EA,Ge Z,Hedgpeth V,et al. Steroidogenic responses of pi-g corpora lutea to insulin-like growth factor I (IGF-1)throughout the oestrous cycle[J]. Reproduction,2003,125(2):241-249.

[10]徐愛裝.克羅米酚、尿促性素、來曲唑治療多囊卵巢綜合癥不孕患者的療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(1):100-102.