郭海梅 賀宏偉

Barrett食管(BE)是指食管與胃黏膜交界的連接線(GEJ)以上的食管復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，是食管腺癌的癌前病變。其食管腺癌的發(fā)生率較一般人群高出30～40倍。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)是診斷BE的重要方法。由于對BE的部位，概念缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，以及內(nèi)鏡醫(yī)生對BE的重視不夠等造成了對BE的誤診、漏診等情況。本研究總結(jié)我院行胃鏡檢查并經(jīng)病理證實(shí)為BE的內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2004年5月至2009年5月我院行胃鏡檢查患者5 097例。記錄其年齡、性別、病程、癥狀等。癥狀包括典型反流癥狀(返酸、燒心、胸痛)和其它不典型上消化道癥狀(上腹痛、進(jìn)食不適、腹脹等)。

1．2 內(nèi)鏡、活檢及H·pylori檢查 采用Olympus V-70型電子胃鏡。對食管胃連接處以上出現(xiàn)橘紅色胃黏膜表現(xiàn)者，行

2．5%Lugol碘染色，鱗狀上皮染成棕褐色，柱狀上皮不著色，于不染色或淺染色區(qū)活檢。常規(guī)行病理檢查。另取胃竇部黏膜行H·pylori檢查。

1．3 診斷方法 內(nèi)鏡下觀察食管下段柵狀血管末端即為食管胃連接處，內(nèi)鏡下觀察齒狀線(SCJ)與GEJ的位置關(guān)系。在GEJ以上的食管下段正常的粉紅或蒼白黏膜中出現(xiàn)的橘紅色胃黏膜，在該處取活檢，經(jīng)病理檢查為柱狀上皮即診斷為BE。BE黏膜達(dá)到或超過3 cm者為長段BE(LSBE)，短于此的為短段BE(SSBE)。內(nèi)鏡下可分為三型:(1)環(huán)周型:橘紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無明顯界限，其游離緣距食管下括約肌3 cm以上;(2)島型:SCJ以上1 cm處出現(xiàn)斑片狀橘紅色病變;(3)舌型:與SCJ相連，伸向食管呈無規(guī)則的指狀突起。在SCJ遠(yuǎn)端的橘紅色黏膜前后和左右壁各取活檢1塊，同時(shí)記錄SCJ上移的長度。反流性食管炎(RE)的診斷及分級按照洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ級(A)為單個(gè)或幾個(gè)非融合病變表現(xiàn)為紅斑，長度＜0．5 cm;Ⅱ級(B)為糜爛或有潰瘍形成，長度＞0．5 cm，病變不連續(xù);Ⅲ級(C)病變彌漫環(huán)周，環(huán)周范圍＜75%，有糜爛或潰瘍，但無食管腔狹窄;Ⅳ級(D)為糜爛及較大潰瘍，有融合現(xiàn)象，可有全周性食管狹窄，環(huán)周范圍＞75%。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 BE的發(fā)病情況

2．1．1 5年行胃鏡檢查5 097例次，男2 982例次，女2 115例次，男∶女1．41∶1;其中有診斷為 BE 388 例次，占 7．61%，BE 與RE年齡及性別分布，見表1。

表1 BE與RE年齡及性別分布

2．1．2 BE 內(nèi)鏡下分型情況:BE 中 SSBE 316 例(81．6%)，較LSBE 72例(18．4%)明顯增多，平均年齡也小。形態(tài)以混合型BE最多，占BE總數(shù)40．98%，多為舌型和島型混合，單片舌型和單片島型次之，而單片全周型少見，見表2。

表2 BE內(nèi)鏡下分型與年齡和性別分布

2．1．3 BE主要癥狀:返酸、燒心、胸痛、上腹痛或進(jìn)食不適或吞咽困難。有返酸、燒心、胸痛之一者即認(rèn)為有典型的返流癥狀，BE中僅有72例(18．71%)有典型的返流癥狀，最常見的主訴為上腹痛或上腹不適感257例(66．30%)。

2．1．4 所有病例均于食管下段異常黏膜處活檢并做病理檢查，診斷為食管被覆柱狀上皮374例(96．53%)，其中含杯狀細(xì)胞的特殊型柱狀上皮(腸腺化生IM)134例(34．56%)，伴上皮異型增生37例(9．72%)，多為輕度，未見惡性腫瘤;BE中共有194例進(jìn)行H·pylori檢測，為陽性66例(34．02%)。

2．2 RE 發(fā)病情況

2．2．1 診斷為 RE 101 例(1．98%)，其明顯低于 BE(7．61%)(P ＜ 0．01);男:女3．81，年齡21 ～84 歲，平均(52 ±16)歲，其中50歲以上(51．75%)較 BE(35．12%)多(P ＜0．05)。見表3。

表3 RE內(nèi)鏡分級及年齡與性別分布

2．2．2 絕大多RE 73例(72．27%)為輕度A、B級，各級間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，其程度越重年齡越大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

2．2．3 RE就診時(shí)主要癥狀以特異性上腹痛58例(57．18%)為主，有典型反流癥狀39例(38．31%)，較BE多(P ＜0．05)，尤其是反酸燒心比較多見。

2．2．4 RE中共有31例(30．69%)進(jìn)行食管組織活檢行病理檢查，其中病理診斷為炎癥24例(78．11%);發(fā)現(xiàn)上皮異常增生4例(11．98%)，診斷為食管癌 1 例(3．23%);進(jìn)行H·pylori檢測63例(63．15%)，Hp陽性29 例(46．03%)。

2．3 BE與RE的關(guān)系 BE的檢出率比RE更高(P ＜0．01)，在性別構(gòu)成比方面兩者均以男性多見，但RE男性比例更大，(P ＜0．05)，RE、BE的典型反流癥狀均不常見，但 RE比BE相對多些。

3 討論

RE是由于食管下段括約肌(LES)功能低下，膈食管韌帶松弛，食管與胃底交界處(His角)等抗反流作用減弱等因素導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起胃灼熱、反酸、燒心等癥狀，并引起食管黏膜的病理損害。內(nèi)鏡檢查是RE的主要診斷方法，內(nèi)鏡下可判斷RE病變的程度、形態(tài)、范圍。RE的檢出率明顯低，不同人種的RE發(fā)病率不同。RE的發(fā)病中男性明顯高于女性，發(fā)病年齡50歲以上者相對多些，考慮與勞累、飲酒等有關(guān)［2］，就診時(shí)典型返流癥狀相對RE多些，以反酸、燒心比較多見，其病理診斷多為炎性，H·pylori感染與RE關(guān)系不密切。

BE為食管正常鱗狀上皮被柱狀上皮所取代的病理現(xiàn)象，在進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)在胃食管交界處以上發(fā)現(xiàn)橘紅色黏膜，經(jīng)病理證實(shí)為柱狀上皮者即為BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下一般將 BE分為環(huán)周型、島型和舌型。其形態(tài)可表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛、潰瘍、斑塊樣的隆起及顆粒樣增生［3］。發(fā)現(xiàn) BE中 SSBE比LSBE多見，分型以混合型、島型、舌型多見，伴異型增生少見，與國外報(bào)道不同，探其原因，考慮可能與種族、環(huán)境、地域的差別有關(guān)［4］。因BE中IM特別是伴有異型增生IM與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，因此正確的鉗取活檢組織，并行病理對BE的診斷、處理和防治具有很大價(jià)值。BE患者中以中年男性多見，內(nèi)鏡下以短段多見，形態(tài)以混合型或舌狀、島狀多見，其典型返流癥狀不常見，多以上腹痛或上腹不適就診，病理診斷為食管下段被覆柱狀上皮，腸化生占1/3，H·pylori陽性并不多見。

BE與RE的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，二者之間并無顯著關(guān)系，RE與典型食管返流癥狀的相關(guān)性較BE密切，這些均說明BE可能是一種獨(dú)立的疾病，而不是RE的并發(fā)癥;另外，BE并不少見，占胃鏡受檢人數(shù)的7．61%，RE的檢出率為1．98%，明顯低于BE(P＜0．01)，與其它報(bào)道不同，考慮可能與BE的概念及定義不統(tǒng)一有關(guān)［5］。

H·pylori感染與胃食管反流病的關(guān)系一直存在較大爭議，不少學(xué)者認(rèn)為H·pylori感染與胃食管反流病無明顯相關(guān)性，認(rèn)為H·pylori感染會(huì)減少RE的發(fā)病率，而根治H·pylori可以RE的發(fā)病增加，酸分布與H·pylori對酸分泌的影響在RE的病理、生理中起重要作用。H·pylori感染特別是細(xì)胞毒性相關(guān)基因A陽性的H·pylori感染，可見阻止嚴(yán)重的RE的發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究表明H·pylori感染與BE與RE的關(guān)系均不密切?？傊?，BE并不少見，以短段、混合型、島狀和舌狀多見，多無典型返流癥狀，以中年男性多見，腸化生僅占有1/3，與RE無明顯相關(guān)性，其臨床意義與預(yù)防有待進(jìn)一步研究探討。

1 林三仁主編．消化系統(tǒng)疾病電子內(nèi)鏡圖譜(M)．第1版．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003．5-7．

2 閆秀娥，周麗雅，林三仁，等．反流性食管炎發(fā)病率的十年人群追蹤研究．中華消化雜志，2008，28:75-77．

3 張陽德主編．內(nèi)鏡學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．121-122．

4 張軍，張莎莎．Barrett食管研究．中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18:15-19．

5 田洋，李延青．Barrett食管臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)與病理關(guān)系分析．胃腸病學(xué)及肝病學(xué)雜志，2009，18:728-731．

6 崔現(xiàn)敏，范寶英．根除幽門螺桿菌對反流性食管炎療效的影響．河北醫(yī)，2009，31:2236．