黃 紅 何曉光 李 力 畢鴻雁 陳 芬 譚 芳 張麗華 張燕琪 刀永功 陳婭蓉

老年人誤吸表現(xiàn)為嗆咳、吞咽困難、返酸、噯氣、惡心、嘔吐、食物從氣管瘺管出來等。誤吸常給老年人造成極大的困擾,且常被其他疾病掩蓋,不能引起患者、陪護及醫(yī)護人員注意。當誤吸引發(fā)嚴重吸入性肺炎甚至死亡時,常引起醫(yī)療糾紛。及早發(fā)現(xiàn)誤吸并評估嚴重程度,針對不同的病因進行綜合防治,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生及醫(yī)療費開支,提高老年人生活質(zhì)量。針對老年患者誤吸,我們進行了評估及防治方面的研究,現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 研究對象為2007年1月至2009年4月昆醫(yī)附一院干部醫(yī)療科住院和門診的患者,觀察時間1月至半年。誤吸組40例,男性32例,女性8例,年齡(63～96)歲,平均年齡79.67歲;非誤吸組(對照組)40例,男性31例,女性9例,年齡(60～92)歲,平均年齡78.45歲。所患疾病對比,誤吸組比對照組——2型糖尿病及糖耐量減低17：5;急性和陳舊性中風2：8;帕金森氏病7：0;癡呆7：1;反流性食管炎8：1;肺部感染(包括肺炎、慢阻肺急性發(fā)作、呼衰)32：25;慢支炎及慢阻肺穩(wěn)定期5：9;高血壓22：25;甲減7：2;慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石4：2;冠心病、心絞痛、陳舊性心梗7：6;前列腺增生癥5：9;其他還有食管癌、喉癌、腎功能不全、焦慮癥、營養(yǎng)不良、高心病或風心病左房大、房顫等,因病例少,無法比較。

1.2 方法 詢問患者病史、基礎疾病、有無吞咽障礙、嗆咳、嘔吐表現(xiàn);行全身體格檢查;此外還做舌肌靈活性檢查、咽反射、吞水試驗。若患者病情允許且同意可行胸片、食道鋇餐、胃鏡及喉鏡檢查,對誤吸患者進行誤吸程度評估(I°指偶有誤吸;II°指對液體有誤吸;Ⅲ°指進食即有誤吸,間歇發(fā)生肺炎,低氧血癥;IV°指對食物,自身分泌物均有誤吸,并危及生命,有急慢性肺炎,低氧血癥[7]),以及誤吸發(fā)生頻率、進食的體位,生活自理能力(即能行走或不能,進食是自己吃、喂食或鼻飼)等項目進行評估。對患者及陪護宣傳誤吸的概念,危害及防治方法,同時發(fā)放宣傳資料。誤吸的防治:①進餐時坐位或半臥位、稍前傾、慢慢吃,進食時不說話。②飯后漱口以減少口腔內(nèi)含菌量,減少口腔內(nèi)細菌和吸入。③增強身體抵抗力,適當運動或者活動,注意營養(yǎng),可服增強低抗力的藥物。④在醫(yī)生指導下可服用增加咳嗽反射的藥物,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、辣椒素、葉酸、左旋多巴等。⑤治療原發(fā)病,尤其要治療以下幾種易致誤吸的疾病:急性或陳舊性腦中風、帕金森氏病、癡呆、功能性或器質(zhì)性胃食道反流、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病、頭頸部外傷、頭頸部腫瘤術后及放化療后。⑥神志模糊者不能強行喂食,以防誤吸。⑦飲水嚴重嗆咳者,將水及湯類液體調(diào)成適合患者的稀稠度再吃。放置鼻飼管的患者要注意:放鼻飼管深度致少要超過胃賁門,超過幽門理論上可減少誤吸;細胃管比粗胃管好,可減少誤吸;間歇鼻飼:鼻飼時床頭抬高要超過30°,每次飼入量不超過200ml,床頭抬高半小時以上,之后才能放平,以防食物順鼻飼管返流進入呼吸道;持續(xù)鼻飼:床頭抬高超過30°,鼻飼速度(50～100)ml/h,過度過快食物易順鼻飼管返流入呼吸道。吞咽困難者,行吞咽康復訓練或吞咽儀訓練,必要時胃或腸造瘺。每日查房均提醒患者及陪護,教給他們具體的防治技巧,同時治療相關的基礎疾病。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS11.5軟件,年齡用t檢驗,誤吸發(fā)生頻率用非參數(shù)性檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.2 所患疾病與誤吸的關系 誤吸組與對照組比較:2型糖尿病與糖耐量減低、急性和陳舊性中風、帕金森氏病都是P＜0.01,有極顯著性差異;癡呆與反流性食管炎,P＜0.05,有顯著性差異,提示以上疾病易導致誤吸。肺部感染、慢支炎及慢阻肺穩(wěn)定期、高血壓、甲減、慢性膽囊炎并膽結(jié)石、冠心病、心絞痛、陳舊性心梗及前列腺增生,P＞0.05,差異無顯著性,提示上述疾病與誤吸關系不大。

2.3 舌肌靈活性、咽反射、吞水試驗與誤吸的關系 表1提示誤吸患者多數(shù)舌肌靈活性差,咽反射弱、吞水嗆咳,誤吸患者通過宣教和訓練后吞水嗆咳減少。

表1 兩組舌肌靈活性、咽反射、吞水試驗對比

2.4 胸片、食道吞鋇、胃鏡及喉鏡檢查對誤吸判斷的意義 ①胸片:能提示肺部有無感染及心臟大小等情況,若左房大壓迫食道可能引起誤吸。兩組患者大部分攝了胸片,提示慢支炎、肺炎、胸腔積液、左心或全心增大等。②胃鏡:能提示食管及胃的結(jié)構(gòu)改變,可見到反流。誤吸組做了 6例,有3例提示反流性食管炎,少數(shù)有糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍、食道胃底靜脈曲張。③食道吞鋇:能提示食管形態(tài)及功能改變情況。誤吸組做了 5例,1例見左房大壓迫食道,1例見胃癌術后食道狹窄并反流,3例未見異常。④喉鏡:能提示咽喉結(jié)構(gòu)及功能改變情況。誤吸組做了 5例,1例聲帶閉合差,1例雙聲帶活動稍弱,均提示功能減退,另3例未發(fā)現(xiàn)異常。

2.5 宣教、訓練治療前后誤吸分度、發(fā)生頻率、進食體位、主被動進食及生活自理能力等各項評估指標改變情況。

表2 兩組誤吸分度比較

表2治療前后誤吸分度總體無顯著性差異,P＞0.01,但Ⅰ°與Ⅳ°間有顯著性差異,P＜0.05。提示治療后誤吸嚴重程度仍有改善。

表3 兩組誤吸發(fā)生頻率、進食體位、主被動進食、生活自理能力對比(±s)

表3 兩組誤吸發(fā)生頻率、進食體位、主被動進食、生活自理能力對比(±s)

誤吸發(fā)生頻率次/周進食體位臥位 半臥位 坐位主被動進食自己吃 喂食 鼻飼生活自理能行走 不能走治療前 9.45±1.55 8 15 17 20 9 11 14 26治療后 1.77±0.33 0 10 30 24 9 7 16 24 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表3提示治療前后誤吸發(fā)生頻率明顯減少,P＜0.01。進食體位由臥位改變?yōu)榘肱P位及坐位時,誤吸減少,P＜0.01。進食方式,自己吃、喂食、鼻飼變化不大,P＞0.05。生活自理能力,能行走與不能走變化不大,P＞0.05。

3.討論

3.1 本組資料顯示:①患2型糖尿病、中風、帕金森氏病、癡呆、胃食管反流病患者誤吸發(fā)生率增加,與報道相同[3,4]。急慢性呼吸道感染誤吸發(fā)生率與對照無顯著性差異,可能是隱性誤吸未能診斷。上述疾病患者反復發(fā)生誤吸,嚴重者導致肺炎、缺氧,乃至死亡,故防治誤吸是關鍵。②舌肌靈活性差、咽反射弱者可能有誤吸。吞水試驗有嗆咳則有誤吸,宣教訓練及治療相關疾病后吞水嗆咳減少,誤吸也減少。③胃鏡、食道吞鋇、喉鏡對尋找引起誤吸的原因有一定幫助。④通過宣傳教育訓練及治療相關疾病,誤吸發(fā)生頻率明顯減少,分度嚴重程度減輕,病重患者由臥位進食改為半臥位及坐位,減少了誤吸的發(fā)生。宣教對患者自己吃、喂食、鼻飼3種主被動方式影響不大,對生活自理不能行走或能走影響也不大。

3.2 誤吸發(fā)生機理:①中風,尤其是基底節(jié)梗塞患者易發(fā)生吞咽障礙并吸入性肺炎,吞咽障礙致營養(yǎng)不良和肌萎縮,肌萎縮又加重吞咽障礙,增加吸入性肺炎[2]。②基底節(jié)梗塞致多巴胺代謝障礙,P物質(zhì)(SP)產(chǎn)量減少,致舌咽、迷走神經(jīng)節(jié)內(nèi) SP減少。當咽、喉及氣管粘膜的舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)感覺支神經(jīng)叢 SP釋放減少,則吞咽和咳嗽反射障礙,極易發(fā)生誤吸。因為吞咽和咳嗽反射是阻止咽部內(nèi)容物向下呼吸道吸入的防御機構(gòu)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有抑制 SP分解作用,故服ACEI可改善吞咽反射。多巴胺促進 SP合成,據(jù)研究,基底節(jié)梗塞、晚期阿爾海默氏病、帕金森病患者,多巴胺代謝低下,故多巴胺可作候補治療藥[4]。③老年人口腔、咽、喉與食管結(jié)構(gòu)衰老退變,易致吞咽障礙,發(fā)生誤吸。當食團在口咽部時沒能引起吞咽反射,食團到達會厭快入氣道時才激起喉上神經(jīng)延遲性的吞咽反射,此時已有部分食物進入聲門以下氣道,誤吸已發(fā)生[3]。④胃食道反流、2型糖尿病胃輕癱、胃排空延遲及腹壓增高,食管括約肌松弛,食管產(chǎn)生逆蠕動,都可引起誤吸。一些藥物使食管下段括約肌松弛也引起誤吸[5]。⑤留置胃管的粗細、深度、體位不當均可引起誤吸。硅膠胃管軟而細比較好。胃管深度由耳垂 -鼻翼 -劍突,再延長(5～10)cm,一般為(45～55)cm再延長(5～10)cm。高枕臥位插入胃管后,鼻飼時床頭應抬高大于30°角,以減少反流誤吸[6]。⑥老年人免疫力低下,當口腔衛(wèi)生差,口咽含菌量增加,咳嗽反射減弱時,排除異物能力差,誤吸入少量分泌物或食物易引起肺部感染,肺部感染又加重誤吸發(fā)生率,造成惡性循環(huán),引起缺氧、衰竭,甚至死亡[3,4]。⑦其他以下各種疾病或原因都可引起誤吸:顱腦病變:顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管病、腦干受損、顱內(nèi)壓增高、帕金森綜合征、癲癇等。神經(jīng)肌肉病變:急性感染性神經(jīng)炎、喉神經(jīng)受損、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力等。咽喉及其鄰近部位損傷,如聲帶麻痹、喉外傷、咽喉及頭頸部手術、環(huán)咽肌失弛癥、咽食管憩室、頸椎骨性贅生物等。其他:相關疾病或病因、食管蠕動障礙、急慢性呼吸道感染、癡呆、全身麻醉、缺氧、意識喪失等。[7]

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),卒中時誤吸的發(fā)生率為50%[8],老年人社區(qū)獲得性肺炎 70%由誤吸引起,而正常人群只有10%。吸入性肺炎常引起慢性缺氧,可導致患者衰竭甚至死亡。而肺炎死亡率已占疾病死因的第 4位。[9]國內(nèi)外對誤吸的診治研究方法較多,優(yōu)劣評價各異,因?qū)倏缍鄬W科的問題,目前尚無金標準。主要根據(jù)有無嗆咳、吞咽障礙、嘔吐病史,加上易致誤吸的基礎疾病來診斷。誤吸的防治十分重要,但目前還沒引起大家足夠重視,往往注重肺部感染及基礎疾病治療,有些家屬惟恐患者營養(yǎng)缺乏,強行喂水、飯、藥,殘余食物經(jīng)喉入氣管造成吸入肺炎[10]。陪護對鼻飼營養(yǎng)操作不了解,造成飼入物進入氣管,形成嚴重吸入性肺炎。對誤吸防治程序還沒理順,對誤吸所有環(huán)節(jié)防范不夠。

關于誤吸防治程序的探索,我們的經(jīng)驗是:詢問患者有無嗆咳、吞咽障礙及嘔吐病史,同時詢問所患基礎疾病,這是誤吸篩查第一步;檢查舌肌靈活性及咽反射,了解吞咽功能;吞水試驗了解有無嗆咳,有嗆咳必有誤吸,無嗆咳不能排除誤吸;食道吞鋇動態(tài)攝像、電子喉鏡、胃鏡等檢查可配合診斷。誤吸防治方面,對患者及其陪護人員加強宣傳教育,把誤吸工作貫穿于每日查房及護理工作中,同時治療原發(fā)病和基礎疾病,可大大減少老年患者誤吸發(fā)生頻率及嚴重程度,提高老年患者生活質(zhì)量,減少醫(yī)療費用。

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6 董慧華,張美芹.留置胃管易發(fā)生誤吸的原因與防范對策[J].中國社區(qū)師,2007,9(169):7.

7 黃選兆.老年人誤吸的臨床探討[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(6):286.

8 Millns B,Gosney M,Jack Cl,etal.Acue stroke predisposes to oral gram-megative bacillia cause of aspiration pneumonia[J].Gerontology,2003,47:173-176.

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