蔡勇 李沖云

(廣東省茂名市人民醫(yī)院CT科 廣東 茂名 525000)

肺動脈栓塞(PE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈所致的疾病,是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一直被認為是診斷肺動脈栓塞的金標準,準確率較高,但屬于有創(chuàng)性檢查。隨著多層螺旋CT技術的發(fā)展,具有無創(chuàng)、快捷特點的多層螺旋CT肺動脈造影(MSCTPA),對亞段肺動脈栓塞的檢查具有更大的優(yōu)勢[1],不僅能顯示PE的范圍和程度,也能顯示心臟的結構。同時結合心電門控技術可進一步提高圖像質(zhì)量,使運動偽影減到最小,圖像質(zhì)量可以滿足評價肺動脈栓塞疾病的需要,為PE的正確診斷提供了有效的檢查手段。對27例2002年9月至2009年8月行多層面螺旋CT肺動脈血管造影術的PE患者的影像資料進行回顧性分析,探討多層面螺旋CT肺動脈血管造影術在診斷肺動脈栓塞的臨床應用價值如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組PE患者患者27例,均經(jīng)MSCTPA檢查確診。男16例,女11例;年齡45～78(平均55.8)歲;病程1周內(nèi);主要臨床表現(xiàn):胸悶、氣促、暈厥、焦慮、胸痛、發(fā)熱、咳嗽,部分患者有冷汗、惡心嘔吐、咯血、下肢水腫、低氧血癥等表現(xiàn);其中深部血栓靜脈血栓形成(DVT)9例,慢性肺疾患病史6例,近期大手術史6例,惡性腫瘤3例,原因不明4例;均行輔助檢查:肺動脈壓40～100mmHg(1mmHg=0.133kPa);血漿D-二聚體測定值≥0.5g/L(EL IZA法);心動超聲檢查和DSA檢查。

1.2 方法

CT檢查采用美國通用電器公司的多層面螺旋CT機Lightspeed QX/I 2.0System。將其中12例采用常規(guī)螺旋平掃和螺旋增強掃描為常規(guī)組,將15例為研究組,采用了回顧性的心電門控技術和分段數(shù)據(jù)采集方式分,用軟盤記錄患者的數(shù)據(jù)?；颊呷⊙雠P位,雙足置于檢查床的延長架上。掃描范圍自主動脈弓上至膈肌水平,一次屏氣狀態(tài)下從頭側向足側掃描。掃描條件為120kV,320mA,層厚1.25mm,螺距1.5mm,顯示野(FOV)250mm,機架旋轉速度0.5s/ r。采用CT專用高壓注射器,肘靜脈內(nèi)團注非離子型對比劑優(yōu)維顯(I300g/L),總量為100～140mL,注射流率為3.5mL/s,掃描延遲時間15s。數(shù)據(jù)傳輸?shù)絊UN圖像工作站進行三維和二維圖像重建,篩選出最佳圖像進行評價。所得圖像由2位放射科醫(yī)師在不了解掃描方法的前提下進行閱片,采用同一診斷及分型標準。

研究組采用回顧性心電門控技術,對興趣區(qū)進行連續(xù)螺旋容積掃描后用R-R間期的47%～50%進行重建[2];常規(guī)組采用常規(guī)重建法,去除心電標記,間隔同前者。DSA檢查采用美國GE公司的Advantx C臂X線機引導下經(jīng)股靜脈插管行選擇性肺動脈造影。

PE的MSCTPA診斷標準:(1)直接征象:肺動脈主干及其各級分支腔內(nèi)充盈缺損,或偏心形或半月形充盈缺損,軌道征,完全閉塞,周圍見高密度對比劑;(2)間接征象:肺梗死灶、“馬賽克”征、右室增大和/或肺動脈擴張、胸腔積液、心包積液等。DSA以完全或不完全性血管中斷、腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞、缺支及遠端肺動脈不顯影或顯影延遲等作為診斷標準。觀察肺動脈顯示效果、有無栓子的存在、心臟運動偽影程度,對判斷結果進行分析列表記錄:(1)顯示效果評價指標包括橫斷面肺動脈顯示效果和圖像的偽影程度,將肺動脈的顯示程度分為:顯示清楚、顯示不清、未顯示。顯示清楚:動脈內(nèi)對比劑分布均勻、無偽影、能明確判定有或無肺動脈栓子。顯示不清:肺動脈雖然可見,但由于偽影、部分容積效應、對比劑濃度低或分布不均等原因,不能確定有無肺動脈栓子。若肺動脈顯示清楚,則記錄有無肺動脈栓子,若有,位于何處[3]。其中栓子的判斷以連續(xù)至少2層圖像上都觀察到充盈缺損,并且結合冠狀位及矢狀位進行多方位觀察;(2)將偽影程度分4級(無、輕、中、重);(3)肺動脈分支級別的判定:以肺動脈主干為第1級,左右肺動脈為第2級,肺葉動脈為第3級,段動脈為第4級,Ⅰ級段動脈為第5級,Ⅱ級段動脈為第6級[4]。

統(tǒng)計學分析:使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,等級資料組間比較采用wilcoxon秩和檢查,定性資料組間比較采用χ2檢驗,(α=0.05)。

2 結果

PE27例均順利通過檢查,未發(fā)生對比劑過敏等不良反應,肺動脈增強良好。閱片醫(yī)師之間的診斷一致性很好。2組肺動脈栓塞情況見表1,2組都能明確診斷肺動脈栓塞,效果相當,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?？梢钥闯鲅芯拷M圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)組(圖1AB、2AB)。2組原始橫斷面圖像質(zhì)量無明顯差異,經(jīng)過工作站重建所得的圖像2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表2)。

3 討論

PE是常見多發(fā)病,死亡率約20%～30%,及時抗凝治療可使死亡率下降至8%[5],正確及時的診斷是關鍵。PE的栓子主要來源于深部靜脈血栓,其中75%～90%是由下肢、盆腔或下腔靜脈內(nèi)血栓脫落所致。少數(shù)栓子可以自行吸收,大量栓子往往造成肺循環(huán)障礙和肺動脈高壓,臨床上容易漏診和誤診。影像學檢查對本病的診斷占有十分重要的地位,主要包括胸部平片、核素掃描、核磁共振(MRI)、DSA和MSCTPA。常規(guī)胸片檢查作為初步的篩選手段,僅能對典型病例,可見到區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細、肺透過度增加;核素掃描敏感性及特異性均較差且不能觀察肺動脈內(nèi)情況,而且定位受限,應用價值有限;MRI肺動脈造影目前處于研究階段,只能顯示中央型肺栓塞,尚不足以指導臨床治療[6];DSA肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標準,但屬于有創(chuàng)傷性檢查方法,有一定的危險性。MSCTPA作為一種診斷PE的輔助檢查手段自應用臨床以來,已日益替代其他影像學檢查,極大地提高了對本病的診斷水平。MSCTPA不僅可顯示栓塞的部位,發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞的直接證據(jù),明顯地提高了肺小血管、血管內(nèi)栓子和外周肺動脈的顯示率[7],還可以顯示栓塞的范圍,可同時觀察肺實質(zhì)、縱隔、胸膜和胸壁的病變和PE的繼發(fā)改變,指導治療方案的制定,還可多次重復檢查,觀察并評價抗凝或溶栓治療效果,對PE的鑒別診斷有重要意義。目前許多醫(yī)院已將MSCTPA作為PE的常規(guī)檢查方法,取代了核素掃描和有創(chuàng)傷的DSA檢查。從本研究結果中可以看出,MSCTPA能明確診斷肺動脈栓塞,顯示PE患者包括肺亞段動脈在內(nèi)的各級肺動脈均可受累,其中肺動脈主干最少受累(10.0%),肺段動脈次之(29.2%),葉肺動脈受累最多(60.9%),研究組圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)組,偽影也明顯少于常規(guī)組。MSCTPA診斷段PE敏感性達86%～100%,特異性達92%～100%[8]。多層螺旋CT機(8層)可以15s左右的時間完成全肺的掃描,可以在窄的時間窗內(nèi)完成掃描,保證掃描在造影劑高峰時相內(nèi)完成,清楚地顯示較小級別的肺動脈。MSCTPA診斷肺動脈栓塞的主要依據(jù)是栓子,應注意掃描技術和最佳掃描時間選擇,延遲時間過短,上腔靜脈及右心房內(nèi)對比劑濃度過高,與周圍組織反差過大,產(chǎn)生大量偽影,影響右肺動脈及其分支的顯示;延遲時間過長,血管內(nèi)對比劑濃度下降,不易顯示栓子,造成肺動脈成像難于進行。文獻報道MSCTPA對亞段及以下水平PE的診斷存在一定限度,同時MSCTPA在20mA以下低劑量掃描時,肺尖部偽影較常規(guī)組明顯,表現(xiàn)為粗細不等、黑白相間的條狀偽影[9]。偽影的出現(xiàn)是由多方面因素造成的,除了與機器本身性能有關外,患者因素引起的更為多見,如呼吸運動、心臟及大血管搏動、體內(nèi)或體外高反差的高密度物品等,都會產(chǎn)生偽影。CT圖像質(zhì)量的優(yōu)劣除了正確設定掃描參數(shù)外,在很大程度上取決于各種偽影是否能被有效抑制。常見的偽影有折疊偽影、相關噪聲偽影和運動性偽影,前二者可通過改變掃描技術、參數(shù)來抑制偽影的產(chǎn)生以改善圖像質(zhì)量。為克服該部位偽影,可采用分段掃描,適當增加肺尖部的掃描劑量。同時肺血管成像時窗寬、窗位以及亮度、對比度的調(diào)整,也是能否很好顯示栓子及血管情況的關鍵;運動性偽影又分為呼吸運動偽影和心臟大血管搏動性偽影。呼吸運動偽影的產(chǎn)生是由于患者閉氣不良導致圖形變形和模糊,消除這種偽影的方法很簡單,只需訓練受檢者在掃描過程中注意閉氣即刻防止其產(chǎn)生。而心臟及大血管搏動導致的傳導性運動偽影通過上述方法是無法克服的,因為這種偽影是由于心血管波動所致[10]。

表1 PE27例肺動脈栓塞情況

表2 2組PE患者偽影程度評價[例(%)]

圖1 橫斷面像顯示雙下肺動脈栓塞

圖2 MPR像顯示右下肺動脈栓塞

心電波門控是根據(jù)人體表心電信號波形特點,利用ORS波峰值觸發(fā)圖像采集,其基本原理為:人體表心電信號經(jīng)過傳感放大后,進行R整形放大,提高R信號電平,抑制掉其它波信號,然后將整形后的R波(方波)信號送入計算機接口電路,計算機自動識別R信號,控制圖像采集起點,并能識別心動周期T(R—R間期)和心率?；仡櫺孕碾婇T控是對MSCTPA后獲得的容積數(shù)據(jù),根據(jù)同步記錄下來的心電圖,在工作站選取不同的R-R時相觸發(fā)的一段掃描數(shù)據(jù)分別進行冠狀動脈重建,重建的心電相位的確定是以R-R間期為基礎的。由于心動R-R間期的47%～50%時心室處于完全舒張狀態(tài),此時產(chǎn)生的搏動性偽影最小。在PE的診斷中,應用心電門控技術有助于消除心臟的搏動偽影,可以把由心室運動引起的偽影降到最低,只剩下由于動脈收縮引起心臟運動偽影,可以明顯改善圖像質(zhì)量。心電標記的三維圖像,運動偽影少,可逼真地顯示肺動脈的三維空間結構關系,提高了對PE的診斷正確率。但是其本身也具有一些缺點:(1)需要更小的螺距,在相同準直器寬度下掃描同樣的范圍就需要更長檢查時間,對嚴重呼吸困難和病情危重的患者難以實施;(2)增加了放射線的輻射劑量,給患者帶來不必要的輻射危害;(3)對于心率不齊及心率失常的患者不宜應用,對于心率>80次/min的患者,效果也不好[11]。

[1]Ghaye B ,Szapiro D ,Mastora I ,et al.Peripheral pulmonary arteries:how far in t he lung does multi2detector row spiral CT allow analysis[J].Radiology,2001,219(3):629～636.

[2]任華,路曉東,張傳玉.等.多層螺旋CT不同層厚重建方法在肺栓塞診斷中的價值[J].實用放射學雜志,2006,22(10):1203～1206.

[3]王青,馬祥興,李傳福,等.16層螺旋CT肺血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].中華放射學雜志,2004,38:711.

[4]江安紅,劉斌,余永強.等.64層螺旋CT血管造影三維重建在肺栓塞檢查中的臨床應用[J].中國醫(yī)學影像技術,2006,22(10):1517～1520.

[5]戴建英.實用內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:885～887.

[6]周康榮,陳祖望.體部磁共振成像[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,2000:432～436.

[7]Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Pulmonary embolus imagingwith multislice CT[J].Radiol Clin North Am,2003,41(5):507～519.

[8]趙力,朗志瑾,伍建林,等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用價值[J].華醫(yī)學雜志,2003,37(4):307～310.

[9]何新華,胡永勝,鄭吉力.8層螺旋CT低劑量掃描在肺部疾病檢查中的應用比較[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志,2005,11(6):384～387.

[10]潘自來,張歡,宋琦.等.回顧性電影法心電門控多層螺旋CT與常規(guī)HRCT肺部掃描的對照研究[J].臨床放射雜志,2003,22(8):666～669.

[11]Giesler T,Baum U,Ropers D ,et al.Noninvasive visualizaion of coronary arteries using contrast2enhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection[J].AJR,2002,179:911.