劉燕青 (長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

田興德 (長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 湖北 荊州 434000)

劉燕青
(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

田興德
(長江大學附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 湖北 荊州 434000)

目的：探討結節(jié)性甲狀腺腫術后口服L-T4預防復發(fā)的重要性。方法：結節(jié)性甲狀腺腫術后患者62例隨機分為服藥組(左旋甲狀腺素片)41例和未服藥組21例，比較兩組術后復發(fā)率。結果：62例隨訪2年，未服藥組復發(fā)率為9.3%，服藥組無復發(fā)。結論：結節(jié)性甲狀腺腫術后服用左甲狀腺素能明顯減少復發(fā)率，鞏固療效。

結節(jié)性甲狀腺腫；左旋甲狀腺素片；手術治療；術后復發(fā)

結節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺良性腫瘤中最常見及多發(fā)的一種疾病，目前手術切除仍然是治療結節(jié)性甲狀腺腫的首選手段，但術后復發(fā)率較高，如何減少術后復發(fā)是提高治療效果、減輕患者經濟負擔、構建和諧醫(yī)患關系的重要舉措。我院自2003年1月至2008年1月手術治療結節(jié)性甲狀腺腫患者62例，對術后患者進行追蹤隨訪，其中41例給予口服左旋甲狀腺素片，與同期未服藥的21例患者比較，未服藥組術后復發(fā)明顯高于服藥組，現(xiàn)總結報道如下。

1 對象與方法

1.1一般資料本組結節(jié)性甲狀腺腫患者62例，其中男性25例，女性37例，年齡35～72歲。其中行單側甲狀腺全切除術+對側甲狀腺次全切除術40例，單側甲狀腺全切除術+對側甲狀腺部分切除術18例，一側甲狀腺全切除術4例。術中探查殘余甲狀腺組織無殘留結節(jié)，術后均經病理證實為結節(jié)性甲狀腺腫，其中單發(fā)結節(jié)4例，多發(fā)結節(jié)58例。

1.2治療方法62例隨機分為兩組，服藥組41例術后給予口服左旋甲狀腺素片(商品名：優(yōu)甲樂，德國默克里昂制藥集團生產)，術后1周開始每天25μg，晨起空腹頓服，半月后復查甲狀腺功能，根據(jù)血清T3、T4、促甲狀腺素(TSH)水平調節(jié)藥物劑量，然后每3～6個月復查甲狀腺功能，仍然根據(jù)血清T3、T4、促甲狀腺素(TSH)水平調節(jié)藥物劑量，使TSH維持在0.05～0.1mU/L之間，堅持服用1～2年；未服藥組21例術后不服藥，血清T3、T4水平正常。

2 結 果

62例患者隨訪2年，隨訪期間常規(guī)進行甲狀腺功能及B超或CT檢查，服藥組未見復發(fā)，未服藥組復發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫7例(11.3%)。結節(jié)性甲狀腺腫術后服用左甲狀腺素能明顯減少復發(fā)率，鞏固療效。

3 討 論

隨著生活水平的提高，人們越來越注重自身的健康，甲狀腺疾病的就診量亦明顯增多，其中結節(jié)性甲狀腺腫患者居首位，甲狀腺瘤患者逐漸減少。結節(jié)性甲狀腺腫患者術后由于切除部分或大部分甲狀腺組織，導致機體游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平下降，通過反饋性機制促進垂體分泌TSH作用于甲狀腺，促使甲狀腺濾泡分裂增生，分泌更多的FT3、FT4，以滿足人體的需要。甲狀腺濾泡增生的同時甲狀腺結節(jié)亦在增生，最終導致了結節(jié)性甲狀腺腫的復發(fā)[1]。國外報道此類手術術后的復發(fā)率約為2 5%～49%[2]，國內報道術后復發(fā)率為10%～30%[3]。本組未服藥組復發(fā)率為11.3%，在文獻報道范圍內。我們認為導致結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的主要原因有以下幾個方面：① 手術方式選擇不當。手術切除甲狀腺組織的多少決定術后復發(fā)率的高低。文獻報道，甲狀腺次全切除術后復發(fā)率為50%，甲狀腺部分切除術復發(fā)率為3%～17%，而單純腫物切除術后復發(fā)率為11.9%[1]。②殘留腺體內留有結節(jié)。復發(fā)包括真性復發(fā)(新結節(jié)生成)和假性復發(fā)(上次手術遺留的微小結節(jié)增生)[4]，臨床上以后者多見，若殘留腺體結節(jié)未切除干凈，則復發(fā)的幾率更高，一個理論知識與臨床經驗都非常豐富的醫(yī)生是完全可以避免這一點的。

預防結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)，我們的體會是：①手術方式的選擇要合理。由于結節(jié)性甲狀腺腫絕大多數(shù)為多發(fā)結節(jié)，術中探查是否準確與腺體質地是否柔軟、結節(jié)大小、甲狀腺是否暴露良好及術者經驗有關。本組術后復發(fā)率較低，與所選手術方式有關，本組采用了3種手術方式分別為單側甲狀腺全切除術+對側甲狀腺次全切除術、單側甲狀腺全切除術+對側甲狀腺部分切除術、單側甲狀腺全切除術；同時我們亦反對一味的為了避免術后復發(fā)而采用“去甲狀腺化”(即全部切除)后行甲狀腺素替代治療，因為結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的最高幾率也不超過30%。②術后足量應用外源性甲狀腺制劑抑制治療。術后預防結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)很重要的一項有效且簡單的措施就是服用足夠的甲狀腺素。左旋甲狀腺素片可抑制TSH的分泌，使甲狀腺小結節(jié)或可能形成結節(jié)的甲狀腺組織失去生長的動力，從而達到預防結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)的目的。陳生等[5]報道結節(jié)性甲狀腺腫術后采用左旋甲狀腺素片(含T3和T4)抑制治療可預防復發(fā)?；颊叱鲈簳r作為主治醫(yī)生一定要給患者講解口服左旋甲狀腺素片的重要性及定期復查的必要性。

我們在臨床工作中經常會遇到一些患者很長一段時間不復診，直到出現(xiàn)甲亢的癥狀仍混然不知。一般來說，服用甲狀腺素片應1～2周調節(jié)1次劑量。如果服藥后，患者食欲好轉、便秘消失、腹脹減輕而又無面色蒼白、心悸、多汗、乏力等甲狀腺功能亢進癥狀，檢測甲狀腺功能正常，這時服用劑量可當成維持量，因為左旋甲狀腺素片屬激素類藥物，過量服用可能引起心律加快，甚至心力衰竭。老年、有心血管疾病、有心肌缺血或糖尿病者慎重用藥。術后開始服用甲狀腺素片時要足量，使體內的甲狀腺素快速達到或略高于術前的水平，即達到出現(xiàn)輕微甲亢的癥狀，此后根據(jù)血清T3、T4、促甲狀腺素(TSH)水平逐漸調整用量，直到滿足身體的需要量。結節(jié)性甲狀腺腫術后的服藥時間以1～2年為最佳時間，而無謂的延長服藥時間，既增加了醫(yī)療費用，又不能減少術后復發(fā)率。本組手術治療結節(jié)性甲狀腺腫患者62例，術后41例給予口服左甲狀腺素，隨訪2年未見復發(fā)，同期未服藥的21例患者復發(fā)率為11.3%。觀察結果表明，結節(jié)性甲狀腺腫患者術后早期開始口服左旋甲狀腺素片不僅可以糾正術后可能出現(xiàn)的甲狀腺功能低下，其更大的作用在于可有效預防和減少術后復發(fā)，極大地提高了手術的治療效果。

[1] 趙金.左甲狀腺素在預防結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2008，2(16):80.

[2]Rios-Zambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of postperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters bu surgeons with experience in endocrine surgery[J].Ann Surg,2004,240:18-25.

[3]王慶兆，魏韜哲.現(xiàn)代甲狀腺外科學[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社,1998:254-255.

[4] 徐工學，李志霞.結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)相關因素分析[J].中華普通外科雜志，2002,17(7):432-433.

[5] 陳生，江汛，李勁松，等.左旋甲狀腺素在預防結節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的研究[J].臨床外科雜志，2005，13(6):354-055.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.016

R653.2

A

1673-1409(2010)03-R035-02