梅早仙 吳 琦 杜鐘珍 劉國威 葉 靜

近幾年呼吸道烈性傳染病，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）及高致病性禽流感（人禽流感A/H5N1病毒感染）先后來襲，人類對(duì)以上2種疾病的傳染源、發(fā)病特點(diǎn)及防治措施和預(yù)后有了初步的認(rèn)識(shí)。自2009年4月第1例甲型H1N1流感病例確診以來，在短短的幾個(gè)月內(nèi)，甲型H1N1流感在全世界已經(jīng)蔓延到數(shù)十個(gè)國家和地區(qū)，嚴(yán)重地威脅著人類的健康。鑒于目前全球可能出現(xiàn)流感大流行的嚴(yán)重趨勢(shì)[1]，兒童作為弱勢(shì)群體，是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群之一[2]，加強(qiáng)對(duì)兒童流感的研究迫在眉睫。筆者將天津市海河醫(yī)院現(xiàn)有兒童甲型H1N1流感病例的臨床資料總結(jié)如下，以期提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及預(yù)防、診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患兒均為2009年6月9日—2009年9月21日天津市海河醫(yī)院收治的兒童甲型H1N1流感確診病例，其中男4例，女3例，年齡1.5～13歲，中位年齡6歲。6例為輸入性病例，均為華人，由疫區(qū)乘飛機(jī)回國，其中1例患兒有接觸史，其姐姐在其發(fā)病前1 d被確診為甲型H1N1流感；5例在發(fā)病數(shù)天前有“感冒”癥狀接觸史，但無明確甲型H1N1流感接觸史，其中1例有哮喘病史。另1例為二代病例，為韓國籍定居天津的患兒，無明確甲型H1N1流感接觸史。所有患兒的咽拭子標(biāo)本進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR（RT－PCR）檢測(cè)，結(jié)果顯示甲型H1N1流感病毒核酸陽性，季節(jié)性流感病毒及特異性H5N1禽流感病毒核酸檢測(cè)陰性，根據(jù)甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)天津市海河醫(yī)院和天津市疾病控制中心專家共同討論后定為確診病例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)指南[4]，對(duì)7例患兒采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，在負(fù)壓病房隔離診治，病區(qū)嚴(yán)格分區(qū)，醫(yī)護(hù)人員采用二級(jí)防護(hù)，采取適宜的消毒隔離措施。但在知情同意的情況下，7例患兒均有一位家屬陪伴，家屬戴N95口罩隔離。

1.2.2 治療 7例患兒均住院治療，6例給予奧司他韋（45～60 mg，2次/d）抗病毒治療5 d或聯(lián)合病毒合劑（天津市兒童醫(yī)院生產(chǎn)，具體成分：金銀花、連翹、白茅根、水牛角粉、石膏等）或雙黃連口服液治療，1例僅給予病毒合劑治療，5例高熱患兒給予激素（甲基潑尼松龍20 mg）治療1次后未再出現(xiàn)高熱，2例合并感染患兒分別給予頭孢曲松鈉抗感染治療3 d、5 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的表格，收集臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心肌酶）、X線胸片（必要時(shí)胸部CT）、治療和預(yù)后等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采取均數(shù)或中位數(shù)描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱7例，＜38.5℃2例，≥39℃5例，最高40℃；咳嗽7例，咳痰3例；流涕、噴嚏各1例；咽痛咽癢2例，咽部充血1例，未見扁桃體腫大者；1例頭暈頭痛，1例乏力，2例病程中間出現(xiàn)嘔吐1次，且均給予奧司他韋治療。未見胸痛、胸悶、呼吸困難、畏寒、寒顫。首發(fā)癥狀分別為：發(fā)熱和咳嗽2例，單純發(fā)熱2例，發(fā)熱和咽痛1例，單純咳嗽1例，咳嗽并噴嚏1例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像檢查特點(diǎn) 2例出現(xiàn)白細(xì)胞降低，其中1例1.5歲患兒表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞缺乏，其血常規(guī)隨病程變化情況，見表1；2例合并感染白細(xì)胞升高，達(dá)11.47×109/L；3例白細(xì)胞總數(shù)正常。5例患兒于病程第4～5天淋巴細(xì)胞比例明顯增高于正常，達(dá)0.51～0.70，其余2例未復(fù)查血常規(guī)。5例胸片正常，1例既往有哮喘病史患兒肺紋理紊亂，1例雙肺呈滲出性片狀影，在治療第5天肺內(nèi)陰影消散。所有患兒于病程第1～3天咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性，治療后第5～7天、病程第5～9天（平均病程第7.4天）陰轉(zhuǎn)。尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白正常。

表1 1.5歲患兒病程中血常規(guī)變化

2.3 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 7例患兒均治愈，預(yù)后良好。住院時(shí)間 6～9 d（平均 7.9 d），病程 7～11 d（平均 9.1 d）。所有癥狀在病程第3～11天（平均于病程第8.6天）消失；發(fā)熱癥狀在治療第1～3天，病程第2～5天（平均第4天）消失，為最快消失癥狀?？人猿掷m(xù)4～11 d，平均8.1 d。在非直接暴露情況下，患兒家屬及醫(yī)護(hù)人員無接觸感染。

3 討論

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒血清型的一個(gè)新毒株引起的急性呼吸道傳染病，通過飛沫、氣溶膠、直接或間接接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀。其傳染源主要是感染該病毒的患者，由于兒童完全沒有交叉保護(hù)抗體[5]，故較成人更容易感染。5歲以下兒童已被列入甲型H1N1流感重癥合并癥的高危人群之一[6]。本組6例輸入性病例均從疫區(qū)入境，但僅1例有與確診病例密切接觸史，病毒的真正來源未知。住院期間7例患兒的陪伴家屬及醫(yī)護(hù)人員在非直接暴露情況下均未被感染，由此看來，該病是可防可控的。專家認(rèn)為，兒童患季節(jié)性甲型流感后，病毒在呼吸道上皮細(xì)胞中可持續(xù)存活3周，因此需適當(dāng)延長兒童的隔離時(shí)間[7]。但筆者發(fā)現(xiàn)此7例患兒出院后與家屬并未隔離，在完全暴露情況下，家屬無一例感染，甲型H1N1流感患兒是否有必要隔離3周以上尚有待于進(jìn)一步研究。

甲型H1N1流感在臨床上可分為上呼吸道感染型、下呼吸道感染型和胃腸道感染型。其一般臨床癥狀與季節(jié)性流感相似，早期癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、咽痛及流涕等，有的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。但其病情可迅速進(jìn)展，并發(fā)重癥肺炎，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭及多器官功能損傷，導(dǎo)致死亡[2]。本組甲型H1N1流感患兒6例為上呼吸道感染型，1例為下呼吸道感染型，雖然有2例于治療后出現(xiàn)嘔吐，但均較輕微且快速緩解，故不排除奧司他韋的胃腸道不良反應(yīng)，診為胃腸道感染型缺少依據(jù)。7例患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽，卡他癥狀并非主要癥狀，這與普通流感不同；其他如頭痛、咽痛和肌肉疼痛等癥狀為非主要表現(xiàn)，不能排除患兒不能表述所致。

6例上呼吸道感染型中5例在發(fā)病3 d內(nèi)確診接受奧司他韋治療。既往有支氣管哮喘病史患兒咳嗽9d伴黃痰，血白細(xì)胞升高，抗病毒同時(shí)抗感染3d，后臨床治愈。本組1.5歲合并肺炎患兒在起病3 d后咳嗽明顯加重，胸片示雙肺浸潤影，病程第5天正式接受奧司他韋治療同時(shí)給予頭孢曲松鈉抗感染5 d后肺內(nèi)病變完全吸收。此2例患兒病程11 d，其他5例患兒病程7～9 d?？梢?，基礎(chǔ)疾病和奧司他韋治療不及時(shí)可能會(huì)延長病程。此7例患兒平均病程與普通流感基本一致。給予及時(shí)治療后患兒體溫均于1～2 d內(nèi)開始下降，治療后1～3 d體溫恢復(fù)正常，體溫的下降可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。在甲型H1N1流感流行早期，墨西哥曾報(bào)道1例兒童死亡[8]。本組患兒未出現(xiàn)重癥及死亡病例，可能與治療及時(shí)有關(guān)，亦不排除甲型H1N1流感病毒毒力降低。因此，早期診斷及時(shí)治療是治愈的關(guān)鍵。在合并細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)合理使用抗生素是必要的，對(duì)于激素筆者建議在無重癥或重癥傾向時(shí)可不用。1例輕癥患兒僅予中藥病毒合劑治療轉(zhuǎn)歸仍良好，由此看來中醫(yī)中藥也可作為治療的選擇。

本組患兒中2例出現(xiàn)白細(xì)胞降低，結(jié)果還顯示7例患兒中5例在病程早期或在中期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞比例升高，符合病毒感染特征，痊愈后白細(xì)胞分類均可恢復(fù)。對(duì)于出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏患兒應(yīng)給予及時(shí)處理預(yù)防重癥感染發(fā)生。2例白細(xì)胞升高考慮合并細(xì)菌感染，經(jīng)抗感染治療后降至正常。所有患兒無血紅蛋白及血小板下降，這與SARS和禽流感在白細(xì)胞降低的同時(shí)伴有血小板降低不同[9]。表1顯示患兒單核細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞在病程中有不同程度升高，是否為兒童甲型H1N1流感的特性，有待于大樣本的觀察研究。所有患兒于起病2 d內(nèi)經(jīng)口咽拭子RT-PCR甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性，均在病程第6～9天陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)后還具備傳染性的可能較小。

本組患兒經(jīng)積極治療后無重癥死亡病例且均轉(zhuǎn)歸良好，也未導(dǎo)致暴發(fā)流行，故應(yīng)消除對(duì)本病的盲目恐慌。諸多專家認(rèn)為甲型H1N1流感臨床表現(xiàn)較為“溫和”，但是由于人類將面臨流感大流行的危險(xiǎn)，且流感病毒變異快，廣大醫(yī)務(wù)工作者仍不能掉以輕心。

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[5]王艷，王丹丹，孫鐵英.新型甲型HlNl流感研討會(huì)紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(9)：644-645.

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