閆國良 畢小利 史苗顏

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海 200071）

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海 200021）

肺間質(zhì)纖維化 (IPF）是由多種原因引起的一組異質(zhì)性下呼吸道彌漫性炎癥性疾病。多種原因可以導(dǎo)致肺纖維化，如阻塞性肺氣腫、慢性哮喘氣道重建、結(jié)節(jié)病、塵肺、過敏性肺炎、藥物和放射線，以及與膠原血管病有關(guān)的致纖維化肺泡炎等特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。各種肺間質(zhì)纖維化盡管病因各異，但所導(dǎo)致的肺間質(zhì)纖維化的病理改變基本相同。筆者近年在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生地注射液治療本病20例，收效良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究自2004年10月－2008年10月共觀察臨床病例40例，為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院住院患者40例。按簡單數(shù)字表法，隨機分為兩組。治療組20例，男性11例，女性9例；平均年齡65.10歲。對照組20例，男性13例，女性7例；平均年齡61.55歲。兩組均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但不排除病因已知者；年齡40～80歲，已經(jīng)應(yīng)用激素和(或）免疫抑制劑治療的患者且用激素和(或）免疫抑制劑治療已3個月及以上，并同一劑量穩(wěn)定維持治療已經(jīng)1個月及以上。兩組治療前年齡、性別、合并癥及中醫(yī)證候積分、6min步行距離、血氣分析之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法 西醫(yī)治療按照文獻 [1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；治療組加用生地注射液80mL兌入0.9%氯化鈉注射液500mL后靜滴，每日1次；對照組加用生脈注射液40mL兌入500mL靜滴，每日1次。兩組均以21d為1個療程，療程之間間隔7d，共觀察3個療程。

1.3 觀察方法 （1）證候計分法：將主要癥狀(咳嗽、咯痰、喘息、氣短）。分無、輕、中、重 4級，分別計 0、1、2、3分，于治療前及每個療程結(jié)束后觀察并記錄。證候分級參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]之證候分級標(biāo)準(zhǔn)。（2）血氣分析：分別于治療前、治療結(jié)束后采集股動脈血0.5mL，肝素抗凝，進行動脈血氣分析。血標(biāo)本采集前需停止吸氧及休息30min以上。（3）6min步行試驗：于治療前和每個療程后測定，測前停止吸氧并休息30min以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用 t檢驗、配對 t檢驗，方差不齊者采用非參數(shù)秩和檢驗。對等級資料行非參數(shù)檢驗，對計數(shù)資料行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組證候積分比較 見表1。治療組咯痰、氣短癥狀積分及癥狀總積分較治療前改善（P＜0.05或0.01），咳嗽、喘息癥狀積分較治療前無明顯變化（P＞0.05）；對照組咳嗽、咯痰、喘息、氣短及癥狀總積分較治療前無明顯變化（P＞0.05）。與對照組治療后比較，治療組喘息、氣短和癥狀總積分改善明顯（P＜0.05或 0.01）。

表1 兩組治療前后證候積分情況（分，）

表1 兩組治療前后證候積分情況（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同

組別 咳嗽 咯痰 喘息 氣短 總積分1.75±0.79 1.25±0.72**1.80±0.62 1.55±0.89 2.05±0.89 1.60±0.68 2.15±0.59 1.90±0.79治療前治療后治療前治療后治療組（n=20）對照組（n=20）1.20±0.77 1.00±0.56△1.10±0.55 1.35±0.49 1.40±0.68 1.05 ±0.60△△*1.55±0.69 1.55±0.51 6.40±2.35 4.80±1.99△*6.60±1.67 6.35±2.23

2.2 兩組動脈血氣分析變化 見表2。治療組患者血氧分壓、血氧飽和度較治療前有改善（P＜0.01），肺泡－動脈氧分壓差 [P(A－a）O2]無明顯變化（P＞0.05）；對照組治療后血氧分壓、血氧飽和度及肺泡－動脈氧分壓差較治療前均無明顯變化（P＞0.05）。兩組治療后比較，治療組血氧分壓、血氧飽和度均有改善（P＜0.05），治療組肺泡－動脈氧分壓差降低，對照組肺泡－動脈氧分壓差升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后血氣分析比較 (）

表2 兩組治療前后血氣分析比較 (）

組別治療組（n=20）對照組（n=20）治療前治療后治療前治療后PaO2(kPa）71.38±13.56 83.66±14.92**△70.66±10.92 72.03±13.33 SO2(%）93.72±3.31 96.32±1.86**△93.85±4.01 93.45±4.75 P(A－a）O2(kPa）28.15±11.40 25.77±13.41 27.13±11.84 31.73±19.86

2.3 6min步行距離試驗比較 見表3。治療組治療后6min步行距離提高（P＜0.05），而對照組治療后較治療前減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后結(jié)果相近（P＞0.05），但治療前后改善值（改善值=治療后－治療前）比較，以治療組為優(yōu)（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后6min步行距離比較（m,）

表3 兩組治療前后6min步行距離比較（m,）

組別治療組（n=20）對照組（n=20）治療前治療后差值治療前治療后差值6min步行距離377.15±137.47 413.30±107.60*36.15±75.35△428.20±79.85 417.30±84.39－10.90±46.09

3 討論

各種原因?qū)е碌姆伍g質(zhì)維化雖然發(fā)病率和死亡率不盡相同，但晚期多引起心肺功能衰竭而導(dǎo)致死亡。其病理演變是由于各種原因?qū)е路闻荼诤烷g質(zhì)內(nèi)各種炎癥細胞滲出和浸潤[3]，造成肺基底膜的破壞，激發(fā)肺成纖維細胞和Ⅱ型肺泡細胞復(fù)制、增殖、合成過多的膠原，導(dǎo)致大量細胞外基質(zhì)蛋白和膠原堆積，最終引起肺結(jié)構(gòu)的損害[4]，進一步引起心肺耦聯(lián)異常[5]。以上病理改變導(dǎo)致氣體彌散功能的下降、P(A－a）O2差值增大及氧分壓的降低、氧的運輸和利用下降，能量代謝障礙，無足夠的能量支持運動量，較正常人提前出現(xiàn)無氧運動，表現(xiàn)出呼吸困難、力竭[6]。在現(xiàn)有治療手段情況下，5年生存率 ＜50%，10年生存率僅為30%，平均生存期2.8～6年[7]。

本病大部分起病隱匿，表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴有刺激性干咳或咯痰，病情一般持續(xù)進展。中醫(yī)學(xué)多將其劃歸于“喘證”、“肺脹”、“痿病”等范疇[8]。中醫(yī)學(xué)認為，邪襲于肺，郁而化熱，煎液為痰，痰熱內(nèi)蘊，阻滯氣機，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)；遷延不愈，由肺及腎，腎之真元傷損，則根本不固。腎為氣之根，若攝納失常，則氣不歸元，氣逆于肺而為喘，久則耗氣傷陰，肺氣脹滿。干咳是肺腎陰虛、肺陰虧耗證候；氣短喘促、動輒加劇是比較典型的腎不納氣證候；患者晚期發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭引起低氧，表現(xiàn)出口唇紫紺、爪甲青紫等瘀血內(nèi)停證候。故此臨床表現(xiàn)出肺腎陰虛、腎不納氣、瘀血內(nèi)停的本質(zhì)特征[8]，滋陰益肺、補腎納氣和活血化瘀是肺纖維化疾病標(biāo)本兼治的兩個方面。

目前西醫(yī)對肺間質(zhì)纖維化的傳統(tǒng)治療方法主要是應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，這一方法有嚴重的毒副作用，新近研究發(fā)現(xiàn)其療效并不理想。新的治療藥物有N－乙酰半胱氨酸、吡非尼酮（Pirfenidone）和一些細胞因子和金屬蛋白酶的抑制劑或拮抗劑，但由于療效不肯定、副作用大等原因，還都未能實際應(yīng)用于臨床。實驗研究和臨床實踐證實，生地注射液以可以改善肺間質(zhì)纖維化實驗動物肺組織的膠原含量以減輕肺間質(zhì)纖維化的病理改變，可以通過改善氣道重建而提高慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能和運動能力[9]。

生地注射液由上海曙光醫(yī)院院內(nèi)制劑，用于臨床近20年，治療以陰虛為主的疾病療效可靠，無明顯毒副作用。藥理研究表明,生地黃的主要成分是環(huán)烯醚萜、單萜及苷類和20多種氨基酸及銅、鐵、鋅、錳等20多種微量元素，具有抗地塞米松對腦垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用，從而使血漿皮質(zhì)酮濃度升高；生地黃中的某些成分能夠抑制大鼠肺間質(zhì)成纖維細胞ColⅠ、ColⅢ的表達,也是生地黃對IPF起治療作用的機制之一[10～12]。因此，生地注射液可抑制炎癥反應(yīng)，減少氣道腺體的分泌，減少痰液，控制肺泡－毛細血管膜增厚，促進肺泡和肺泡周圍毛細血管內(nèi)血液的氣體交換，從而改善患者的氧分壓和氧飽和度，糾正心肺耦聯(lián)異常，可在一定程度上提高氧的運輸和利用能力，減輕了氣體彌散、能量代謝障礙，最終提高了患者的勞力耐受性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化疾病學(xué)組.特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：460 ～465.

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