吳 筱

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院 北京 100028

健康是人的基本權(quán)利，是生活質(zhì)量的基本衡量標(biāo)準(zhǔn)，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的目標(biāo)之一。十七大報告中明確指出新時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體目標(biāo)：人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。如何才能為居民提供公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呢？醫(yī)療服務(wù)市場究竟有哪些行為主體，其主要特征是什么？各行為主體參與市場競爭的機(jī)制如何？政府在市場中的地位和作用又是什么樣的？本文將對這些問題進(jìn)行詳細(xì)探討，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場基本理論進(jìn)行再梳理。

1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的特征

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的產(chǎn)品特征

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具備市場運(yùn)行的五大基本要素：商品（服務(wù)）交換的場所、供需雙方、可供交換的商品（服務(wù)）和交換商品（服務(wù)）的媒介——價格。所以，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，市場是客觀存在的。［1］醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場與一般商品市場一樣，具有可供交易的產(chǎn)品或服務(wù)，存在供方和需方兩個主體。但不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有不同的性質(zhì)。世界發(fā)展報告依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)學(xué)特征將它分為三類：第一類是公共衛(wèi)生服務(wù)，屬于公共品。第二類是具有成本效益的基本醫(yī)療服務(wù)（essential clinical services）。第三類是非基本醫(yī)療服務(wù)（discretionary clinical services），主要包括重大疾病的治療，是病人自行決定選擇的醫(yī)療服務(wù)，屬于私人品。［2］其中，第二類醫(yī)療服務(wù)本身不具備公共物品的性質(zhì)，但其對社會全體成員的健康水平具有顯著影響，在實踐中可以將其視為準(zhǔn)公共物品。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中的產(chǎn)品具有如下特征：

（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的產(chǎn)品主要以服務(wù)形態(tài)存在，只能通過與銷售者的直接接觸進(jìn)行購買。［3］由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品生產(chǎn)和消費(fèi)上時間和空間的一致性，其生產(chǎn)和消費(fèi)受到地理范圍的影響和限制，其市場范圍受到接受服務(wù)的方便程度的影響。

（2）在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，除了存在大量的公共品和準(zhǔn)公共品外，很多產(chǎn)品具有較強(qiáng)的外部性，這些產(chǎn)品完全依靠市場供給將導(dǎo)致供給總量的不足。

（3）衛(wèi)生產(chǎn)品的最終產(chǎn)出是以人們健康水平的改善為目標(biāo)，并以改善程度為衡量標(biāo)準(zhǔn)。但眾所周知，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出是無法用客觀數(shù)據(jù)直接衡量的。醫(yī)療需求是從人類對身體健康的需求、甚至是對生命的留戀中衍生出來的，人們在患病需要得到醫(yī)療服務(wù)時，常常沒有再次選擇的機(jī)會。

（4）人類是共同生活的群體，很多疾病會在人群中傳播，只有人類整個族群的健康才能使得健康努力得以維持。也就是說，一個社會中只有群體居民健康水平的改善才能保證每一個個體的健康，因此，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給不僅要追求效率的提高，還要追求公平性的提升。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的需求特征

對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，可以從需求主體的角度劃分為以下三個層次：

（1）從個人角度看，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上，幾乎每個個體都有醫(yī)療衛(wèi)生的需求。個人醫(yī)療衛(wèi)生需求包括：預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康知識等。

（2）在社會層面，為了保障健康環(huán)境的穩(wěn)定性，社會存在著對醫(yī)療衛(wèi)生的需求。社會醫(yī)療衛(wèi)生需求包括：環(huán)境衛(wèi)生、傳染病控制、水等公共衛(wèi)生物品的衛(wèi)生維護(hù)。

（3）在國家層面，從現(xiàn)代國家的運(yùn)行經(jīng)驗看，國家也存在著對于醫(yī)療衛(wèi)生的需求，體現(xiàn)為國家對國民整體健康的維護(hù)，如突發(fā)性傳染病的預(yù)防與控制、各類慢性疾病的控制、嬰幼兒死亡率控制、孕產(chǎn)婦死亡率控制、兒童營養(yǎng)促進(jìn)等。

與一般商品的需求相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求具有以下的特殊性：

（1）需求的不確定性。患病是一個概率性事件，很難預(yù)測某個人具體的患病時間、疾病類型及嚴(yán)重程度，個人對醫(yī)療服務(wù)的需求具有不確定性。不過，對于群體而言，疾病的發(fā)生有一定的規(guī)律性，可以通過人群的患病率或就診率來反映衛(wèi)生服務(wù)的需求。

（2）消費(fèi)者信息缺乏。醫(yī)療服務(wù)是具有高度專業(yè)性和技術(shù)性的服務(wù)，患者很難掌握復(fù)雜的醫(yī)療信息，沒有足夠的能力來做出自己的消費(fèi)選擇。當(dāng)患者咨詢醫(yī)生時，他們在很大程度上把“診斷和治療”的決策權(quán)委托給了醫(yī)生，醫(yī)生成為了他們的代理人。

（3）需求的被動性。由于消費(fèi)者的信息缺乏，因而在醫(yī)療服務(wù)的選擇上，醫(yī)生處于主動地位。他們作為患者的代理人為患者選擇服務(wù)，消費(fèi)者往往只是被動地接受醫(yī)生為他們所選擇和提供的服務(wù)。［4］

（4）偏好的異質(zhì)性。消費(fèi)者所偏好的治療方式是不同的，他們會尋找行醫(yī)模式與其偏好最相符的醫(yī)生，這在一定程度上加劇了醫(yī)生在市場上的主導(dǎo)地位。

（5）支付的多渠道性。由于醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性和高風(fēng)險性，消費(fèi)者往往需要通過消費(fèi)信用（如醫(yī)療保險）來降低疾病帶來的財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)療保險的介入，在一定程度上弱化了醫(yī)患雙方的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，使得患者沒有足夠的動力去關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的成本。而且，由于患者所面臨的醫(yī)療服務(wù)邊際成本下降，他很可能消費(fèi)比費(fèi)用自付情況下多得多的醫(yī)療服務(wù)，即存在需方道德風(fēng)險問題。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的供給特征

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性，各國醫(yī)療服務(wù)提供體系均由多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者所組成，包括各類醫(yī)療、衛(wèi)生、保健和康復(fù)機(jī)構(gòu)。其中既有私立的，也有公立的；既有營利性的，也有非營利性的，主要包括公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、私營營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和第三方機(jī)構(gòu)。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給除了具有一般商品的供給特征外，還存在明顯的特殊性：（1）供方主導(dǎo)性。在生產(chǎn)和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是醫(yī)療服務(wù)的過程中，由于高度技術(shù)性和供需雙方的信息不對稱，消費(fèi)者難以對自己的需求擁有主權(quán)地位，供給方處于主導(dǎo)地位，成為需求方的代理人。（2）壟斷性。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)領(lǐng)域具有較高的專業(yè)性、技術(shù)性及其他進(jìn)入障礙。在我國，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)多為政府舉辦的公立性機(jī)構(gòu)，按照區(qū)域規(guī)劃進(jìn)行設(shè)置，具有一定的供給特權(quán)和區(qū)域壟斷地位。（3）外部效應(yīng)。疾病的預(yù)防和治療具有明顯的正外部性，而疾病的蔓延則具有明顯的負(fù)外部性。（4）大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者并不以利潤最大化為主要經(jīng)營目標(biāo)。很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為非營利性機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)不以營利作為主要生產(chǎn)目的，而以實現(xiàn)社會職能，最大化社會效益為主要目標(biāo)。即便是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并不完全以利潤最大化為目標(biāo)選擇，為了長期的收益，它們還需要考慮病人的福利或自身的聲譽(yù)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家普遍認(rèn)為，不能僅僅依據(jù)利潤最大化模型分析醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給者的行為。［5］

2 市場機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置中的作用

基于市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的交易活動能夠自發(fā)地走向均衡，完成資源的最優(yōu)化配置嗎？下面將從個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場、社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場、國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場三個層面來分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場運(yùn)行的特征，探尋每個層面市場機(jī)制作用的可能結(jié)果，弄清市場在其中所發(fā)揮的作用。

首先分析個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場（表1）。在這個市場中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求者主要是個人。他們基于自身需要，獲得必需或特需的預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、治療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)及健康知識等醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品。在這些產(chǎn)品或服務(wù)中，有些外部性很強(qiáng)，如一些基本的預(yù)防服務(wù)，對整個社會的效益要超過消費(fèi)者個人所得的效益，所以，消費(fèi)者的需求量小于社會最佳需求量。政府基于社會整體健康維護(hù)的目的，往往免費(fèi)提供這些基本的預(yù)防服務(wù)，如表1中p1所示?；谝恍┨厥饴殬I(yè)、特殊崗位人群（如宇航員、運(yùn)動員）的工作性質(zhì)，社會往往為他們提供免費(fèi)的保健、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，如p2—p4所示。除了一些外部性很強(qiáng)的服務(wù)外，個人需求的產(chǎn)品往往具有私人品的顯著特征，如特需的預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)及個人醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)性，在這些領(lǐng)域，消費(fèi)者與提供者相比往往處于信息劣勢。一些提供者為了自身利益的考慮，可能會為需求者提供不必要或不合理的醫(yī)療服務(wù)，典型的如p8所示。醫(yī)療服務(wù)提供中的“供給誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象一直是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家們關(guān)注的熱點問題。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的不完全競爭性同樣不容忽視。雖然消費(fèi)者可以選擇向公立機(jī)構(gòu)、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方組織購買特需的保健、康復(fù)和醫(yī)療服務(wù)，但是，很多特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)具有自身的特色和定位，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)往往是壟斷競爭的。并且，政府的準(zhǔn)入限制也使得一些領(lǐng)域具有壟斷性。如特需預(yù)防服務(wù)一般由政府指定機(jī)構(gòu)提供，具有一定的壟斷性，如p6所示。在一些國家，作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院多為政府舉辦的公立性機(jī)構(gòu)，按照區(qū)域規(guī)劃進(jìn)行設(shè)置，本身具有一定的供給特權(quán)和區(qū)域壟斷地位，如p8所示。不完全競爭性尤其是壟斷的存在，影響了市場機(jī)制作用的發(fā)揮，導(dǎo)致資源配置的低效率，衛(wèi)生資源的可得性和服務(wù)質(zhì)量也受到影響。

表1 個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給

社會出于衛(wèi)生安全和健康環(huán)境穩(wěn)定性的考慮，也具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生需求（表2）。從實踐經(jīng)驗來看，社會對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求主要包括：環(huán)境衛(wèi)生、傳染病和地方病的控制、以及水等公共衛(wèi)生物品的衛(wèi)生維護(hù)。這幾種需求具有一定的外部性，如果僅僅依靠個人決策，其需求量就會小于社會最優(yōu)水平，因此，需要社會組織介入到此類需求活動中。譬如，城市日常環(huán)境衛(wèi)生的維護(hù)，由于受益范圍廣，一般由政府免費(fèi)提供，如s1；又如，小范圍的環(huán)境衛(wèi)生維護(hù)，如果僅僅依靠個體，往往會形成“個人只掃門前雪”的結(jié)局，所以，它一般由社區(qū)等社會組織統(tǒng)一購買，將它統(tǒng)一外包給專業(yè)保潔公司。這些保潔公司可以是公立機(jī)構(gòu)，如s4，也可以是營利性市場機(jī)構(gòu)，如s7，或社會第三方組織，如s8。由于這個領(lǐng)域競爭比較充分，市場機(jī)制基本能夠發(fā)揮作用。

由于傳染病和地方病的負(fù)外部性，社會具有防治此類疾病的需求。譬如，一個社區(qū)突然爆發(fā)了鼠疫，社區(qū)就產(chǎn)生了治療鼠疫的需求。由于鼠疫的負(fù)外部性很強(qiáng)，社區(qū)可向所在地政府提出申請，政府則通過政府購買的方式向其免費(fèi)提供服務(wù)，如s5。但因為不是需求方與供給方直接進(jìn)行市場交易，在政府支付費(fèi)用后，供給方存在減少服務(wù)，或者選擇性提供服務(wù)的機(jī)會主義傾向，需要政府進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督。

表2 社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給

在現(xiàn)代國家，國家為了維護(hù)國民整體健康，也會產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，主要表現(xiàn)在以下方面：突發(fā)性傳染病的預(yù)防與控制、各類慢性疾病的控制、嬰幼兒死亡率控制、孕產(chǎn)婦死亡率控制、兒童營養(yǎng)促進(jìn)等（表3）。可以看出，這些服務(wù)都屬于公共衛(wèi)生的范疇，涵蓋疾病預(yù)防、健康促進(jìn)和提高生命質(zhì)量等內(nèi)容。在這個領(lǐng)域，政府除了支持科研、收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行監(jiān)測、提供基本健康知識（如n1、n2）之外，主要采取政府購買服務(wù)的方式向需要者提供服務(wù)，如當(dāng)突發(fā)急性傳染病爆發(fā)時，政府利用專項資金向各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，以對患者進(jìn)行突發(fā)急性傳染病的排查、診斷和治療，如n6、n11、n16；社會衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病患者進(jìn)行定期回訪管理、個體化行為干預(yù)等，如n7；對兒童提供的計劃免疫等服務(wù)，如n8；對孕產(chǎn)婦提供的圍產(chǎn)期保健等服務(wù)，如n9，都屬于政府購買的范疇。市場機(jī)制在這一領(lǐng)域的作用不大，政府在此領(lǐng)域發(fā)揮著重大作用。

表3 國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的市場失靈

從上面的分析看，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，通過市場機(jī)制調(diào)節(jié)一些交易區(qū)域能夠基本達(dá)到均衡如p11、s4、s6等。但是很多微觀交易區(qū)域，單靠市場的調(diào)節(jié)并不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，存在著“市場失靈”。經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中提出的市場失靈原因如供需雙方的信息不對稱、物品的外部性等在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域影響明顯。以個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為例，參照微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中的分類方法，將市場失靈的原因及主要表現(xiàn)總結(jié)如下（表4）。這些市場失靈的存在為政府作用留下了空間。［6］

除了以上提到的由于市場機(jī)制自身缺陷導(dǎo)致的市場失靈外，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還存在著兩類特殊的市場失靈：一類是由于我國醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不完善而出現(xiàn)的功能障礙。我國從20世紀(jì)70年代后期開始進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，時至今日，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場無論在結(jié)構(gòu)上還是功能上還都不完善，產(chǎn)品市場（如醫(yī)療服務(wù)市場）和要素市場（如藥品流通市場）也缺乏良好的組織，市場機(jī)制本應(yīng)具有的許多資源配置功能并未有效發(fā)揮。作為轉(zhuǎn)型國家，政府應(yīng)在促進(jìn)市場發(fā)展方面發(fā)揮積極作用。二是政府履行經(jīng)濟(jì)職能過多或不適當(dāng)而造成的市場功能障礙。［7］計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采取全包全攬的措施。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國政府一直在不斷探索其合理職能，但目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府仍存在著越位和缺位現(xiàn)象。前面提到，壟斷會破壞市場功能，但我國的醫(yī)療市場壟斷主要不是由自由競爭演化而來的經(jīng)濟(jì)性壟斷，而是由政府許可證制度、準(zhǔn)入限制、地方保護(hù)主義等干預(yù)措施形成的行政性壟斷，它嚴(yán)重影響著醫(yī)療市場的運(yùn)轉(zhuǎn)。合理界定職能，逐步轉(zhuǎn)變政府職能，對現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尤為重要。

表4 個人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的市場失靈

4 政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的作用

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，一方面要充分發(fā)揮市場機(jī)制在配置醫(yī)療資源方面的基礎(chǔ)性作用，另一方面，市場機(jī)制存在內(nèi)在缺陷，從而給政府留出了作用空間。政府應(yīng)該在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮什么作用呢？這里，首先分析政府與市場的基本關(guān)系：作為配置資源的兩種手段——市場與政府，在地位上首先承認(rèn)市場的優(yōu)先地位，而在市場不能完成使命的情況下，政府就有必要進(jìn)行積極有效的干預(yù)。因此，政府與市場在目的和使命上是一致的，在功能上是互補(bǔ)的。不過，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，除了效率之外，還存在著人類關(guān)懷和道德義務(wù)。在此基礎(chǔ)上，我們就可以界定政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用。從理論上講，政府需要在提高資源配置效率、彌補(bǔ)市場失靈、提高公平性、促進(jìn)市場發(fā)展四個方面發(fā)揮作用（表5）。［8］

表5 醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的政府干預(yù)

由以上分析可知，醫(yī)療服務(wù)市場的失靈需要政府的有效干預(yù)，但是政府也存在著失靈的可能性，并且政府的失靈如政府缺位、越位等直接影響市場機(jī)制的作用，因此必須做到政府干預(yù)的合理、適度和有效。只有界定清楚政府和市場的作用空間，處理好政府與市場的關(guān)系，才能有效地發(fā)揮政府的干預(yù)作用和市場的調(diào)節(jié)作用。

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