?。壅莓?dāng)前我國正面臨從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的深刻轉(zhuǎn)型，社會(huì)政策公正問題日益凸顯。作為社會(huì)政策的重要組成，我國公共醫(yī)療衛(wèi)生政策出現(xiàn)了較大變化并影響到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，在實(shí)際運(yùn)作過程中，醫(yī)療改革并沒有達(dá)到預(yù)期效果，其中更為突出的問題是在這一過程中公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會(huì)公平性的缺失，解決問題的關(guān)鍵還是在于以社會(huì)公平性為出發(fā)點(diǎn)來制定和實(shí)施政策。
　?。坳P(guān)鍵詞］市場(chǎng)化導(dǎo)向；社會(huì)政策；公共衛(wèi)生醫(yī)療政策；公平性
　?。壑袌D分類號(hào)］Ｄ６３２.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ Ａ ［文章編號(hào)］ １００９ — ２２３４（２０１1）０３ — ００24 — ０2
　　
　　一、引言
　　醫(yī)療改革作為改善民生的重要內(nèi)容，一直是社會(huì)公眾關(guān)注的重點(diǎn)話題。從醫(yī)療改革的起步到現(xiàn)在，改革已經(jīng)進(jìn)行了十七年，但是從公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平和收費(fèi)狀況普遍持不滿意態(tài)度來看，醫(yī)療改革的效果并不理想，并未達(dá)到提高公共醫(yī)療服務(wù)效率、使公眾普遍受益的目標(biāo)。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域雖然取得了一定改革成效，“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象有一定程度緩解，但在新形勢(shì)下如何克服市場(chǎng)化導(dǎo)向的醫(yī)療改革弊端，如何正確處理好政府投入與市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)系，進(jìn)而構(gòu)建適應(yīng)需求、科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系，是值得人們深思的問題。實(shí)際上，除了經(jīng)濟(jì)原因阻礙了影響公眾獲取醫(yī)療服務(wù)外，有待大力改善的民眾“看病貴”“看病難”問題的焦點(diǎn)不在醫(yī)院，也不是藥品生產(chǎn)企業(yè)，而在于我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策，或者說是我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策在市場(chǎng)化導(dǎo)向下的公平性的缺失導(dǎo)致的。
　　二、市場(chǎng)化導(dǎo)向下社會(huì)政策的公平性缺失——醫(yī)療改革不成功的癥結(jié)
　　社會(huì)政策是解決社會(huì)問題的方針。因?yàn)楝F(xiàn)代的社會(huì)問題愈來愈多，有的且愈來愈嚴(yán)重，社會(huì)政策在現(xiàn)代社會(huì)中之日漸重要。如無社會(huì)政策，則社會(huì)問題將得不到解決，個(gè)人與團(tuán)體的安全和福利，也得不到的保障，所以現(xiàn)代國家無不注重社會(huì)政策的制定和實(shí)施。關(guān)于社會(huì)政策的界定各種說法不一，德國政策學(xué)者蒂特馬斯認(rèn)為，“政策”一詞可以用來表示一系列指揮行動(dòng)實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的原則，因而含有變革的意思。政策的概念只有在我們(社會(huì)群體或組織)相信自己有能力促成某些變化的時(shí)候，它才有意義。所以政策一詞有著行動(dòng)取向和問題取向的意思，社會(huì)政策是一種以社會(huì)問題為取向，以問題解決為手段，目的在于改善公民福利，引導(dǎo)社會(huì)變遷的積極的制度設(shè)置。①社會(huì)政策研究專家T·H·馬歇爾認(rèn)為，社會(huì)政策是指政府所采取的一系列透過提供服務(wù)或資金直接影響公民福利的行動(dòng)，其核心成分包括社會(huì)保險(xiǎn)、公共援助、衛(wèi)生福利服務(wù)和住房政策。
　　無論社會(huì)政策的具體含義是什么，可以明確的一點(diǎn)是社會(huì)政策的核心目標(biāo)是要促進(jìn)社會(huì)平等、社會(huì)公平，消除社會(huì)不穩(wěn)定因素和確保社會(huì)秩序。②更為重要的是，社會(huì)政策的基本功能就是及時(shí)回應(yīng)社會(huì)問題，有效滿足變遷中的人類需要，改善生活狀況，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展與社會(huì)現(xiàn)代化的社會(huì)性目標(biāo)。③解決社會(huì)問題與滿足社會(huì)公眾需要的過程既是社會(huì)政策的運(yùn)作機(jī)制，又是社會(huì)政策發(fā)揮作用的基本方式。
　　然而在市場(chǎng)化的名義下，社會(huì)政策的公平性卻受到了很大挑戰(zhàn)。公共醫(yī)療衛(wèi)生政策作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，它具有獨(dú)立的價(jià)值目標(biāo)，也有特殊的政策過程。我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，最重要的目標(biāo)就是要規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)和降低醫(yī)療價(jià)格，并使公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量能得到有效提升，進(jìn)而使廣大的社會(huì)公眾能從公共醫(yī)療衛(wèi)生政策中普遍受益。但是改革并沒有達(dá)到預(yù)期效果，國務(wù)院發(fā)展研究中心在《對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》的研究報(bào)告中認(rèn)為，目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，當(dāng)前的改革思路和作法存在嚴(yán)重問題，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。而世界衛(wèi)生組織公布的報(bào)告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國列為倒數(shù)第四位。
　　醫(yī)療改革前后，我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策發(fā)生了明顯的變化。改革前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是大眾能夠負(fù)擔(dān)得起的，也很公平，從根本上說這是因?yàn)樗⒃诠降纳鐣?huì)規(guī)范之上。自從中國在二十世紀(jì)八十年代開始以市場(chǎng)導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)改革后，效率的價(jià)值超過了公平，后者作為社會(huì)規(guī)范的支持力量逐漸喪失。①政府通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，以提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，實(shí)際上這促成了繼續(xù)享受資源分配等壟斷好處的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成為追求自身利潤最大化的經(jīng)濟(jì)主體，“壟斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利潤，通過壟斷定價(jià)把大量患者利益轉(zhuǎn)移到自己手中，使自己拿到遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格的利潤，其結(jié)果是提高了整個(gè)社會(huì)的健康成本”②，嚴(yán)重?fù)p害了社會(huì)公共利益?，F(xiàn)行的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策已經(jīng)背離了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公共服務(wù)性質(zhì)，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利動(dòng)機(jī)和選擇行為也越發(fā)使公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會(huì)公平性缺失。以往由政府承擔(dān)主要的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的機(jī)制已經(jīng)不存在，廣大民眾必須承擔(dān)龐大醫(yī)藥費(fèi)，加上醫(yī)療費(fèi)用增長速度一直高于收入增長的速度的現(xiàn)實(shí)，造成龐大的弱勢(shì)群體無力承擔(dān)這一巨大的費(fèi)用。而作為政府社會(huì)政策的重要組成部分，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)系到人的生老病死，具有普遍的政策訴求，而且對(duì)于弱勢(shì)群體來說顯得更重要，因此，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施理應(yīng)具備保障全社會(huì)公眾的基本醫(yī)療服務(wù)的功能，唯如此才能維持好和實(shí)現(xiàn)好公眾基本社會(huì)需要，也才能體現(xiàn)社會(huì)政策基本的社會(huì)公正性。
　　事實(shí)證明，在公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革過程中，單純的市場(chǎng)化導(dǎo)向是行不通的，而且在配套改革沒有推行的情況下，實(shí)施市場(chǎng)化導(dǎo)向的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策既不能提高公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率，又導(dǎo)致這一社會(huì)政策公平性的缺失的嚴(yán)重后果。如何在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代背景下，制定實(shí)施合理有效的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策確?；镜纳鐣?huì)公平性，是中國公共醫(yī)療衛(wèi)生政策所面臨的最大挑戰(zhàn)。
　　三、社會(huì)政策的公平性的實(shí)現(xiàn)——醫(yī)療改革持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵
　　市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下，為適應(yīng)市場(chǎng)需要進(jìn)行醫(yī)療體制的改革是必然的，但是如何實(shí)現(xiàn)社會(huì)政策的核心目標(biāo)，尤其是及時(shí)回應(yīng)社會(huì)問題，真正促進(jìn)社會(huì)平等、社會(huì)公平，是我國醫(yī)療改革持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。如果醫(yī)療政策的制定和實(shí)施不能實(shí)現(xiàn)這一核心目標(biāo)，也就失去了其最基本的價(jià)值基點(diǎn)。
　　第一，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標(biāo)要確立以人為本，重在公平。公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與實(shí)施最主要的就是要確保每一名社會(huì)成員在既定的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)能夠獲取基本的醫(yī)療保障，通過政策來再分配社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員對(duì)社會(huì)利益的共享。與經(jīng)濟(jì)上的不平等相一致，不同社會(huì)群體所享受到的福利存在差別，如果公共醫(yī)療衛(wèi)生政策確立的只是一個(gè)講求效率，而忽視社會(huì)公平的醫(yī)療制度體系，那么已經(jīng)進(jìn)行的醫(yī)療改革是不能持續(xù)發(fā)展的，而且對(duì)政府來說只是短期的財(cái)政負(fù)擔(dān)的解除，在長遠(yuǎn)來看是更大的社會(huì)矛盾的積累，最終政府不得不為這一問題的解決承擔(dān)巨大的成本。事實(shí)上，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策作為國家基本的社會(huì)政策，有其內(nèi)在的基本價(jià)值取向，那就是滿足公眾需要，維系社會(huì)的公平。政府在制定、執(zhí)行和調(diào)整公共醫(yī)療衛(wèi)生政策時(shí)都應(yīng)本著以人為本的原則，以社會(huì)公平作為政策的基本價(jià)值起點(diǎn)，充分體現(xiàn)對(duì)公眾基本醫(yī)療需要的保障。
　　第二，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策要回應(yīng)社會(huì)公眾尤其是弱勢(shì)群體的需要，落實(shí)邊緣群體的醫(yī)療保障。社會(huì)政策以社會(huì)問題為取向，以問題解決為手段，這就要求政府的社會(huì)政策的制定和實(shí)施要始終重視社會(huì)公眾的需求特別是社會(huì)弱勢(shì)群體的需求，并且及時(shí)回應(yīng)。社會(huì)弱勢(shì)群體是一個(gè)社會(huì)性資源分配上具有經(jīng)濟(jì)利益的貧困性、生活質(zhì)量的低層次性和承受力的脆弱性的特殊社會(huì)群體③，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會(huì)公正性的體現(xiàn)之一就是改變以制度內(nèi)的醫(yī)療保障群體為主要服務(wù)對(duì)象的傾向，做到與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的廣覆蓋，特別是采取有效的醫(yī)療保障措施讓弱勢(shì)群體也能共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，充分展現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的關(guān)注，為其提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)，防止因經(jīng)濟(jì)上的貧困而造成他們健康上的“貧困”。
　　
　　第三，對(duì)市場(chǎng)化導(dǎo)向政策的揚(yáng)棄。簡(jiǎn)單地把社會(huì)政策的公平性缺失的原因歸結(jié)為“市場(chǎng)化”是不合理的，也是不可取的。實(shí)際上政策公平性的缺失并不是市場(chǎng)化的必然結(jié)果，每個(gè)國家國情不同，以何種方式提供醫(yī)療服務(wù)，為社會(huì)公眾提供基本醫(yī)療保障只能是因地制宜，視實(shí)際情況而定，有時(shí)市場(chǎng)化確實(shí)帶來了效率的提升和服務(wù)水平的提高。問題的關(guān)鍵在于在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一特殊的領(lǐng)域中，市場(chǎng)機(jī)制的引入必須是在政府監(jiān)管下的機(jī)制，這一機(jī)制必須致力于為公眾提供基本的醫(yī)療保障，推動(dòng)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。如果存在著一定的政策制度安排，促使市場(chǎng)力量在效率與公平之間達(dá)到或接近某種平衡，市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體系也完全可以保持社會(huì)公平性?；谶@樣的判斷，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策公正性問題的解決之道不是放棄市場(chǎng)化，而是走向“有監(jiān)管的市場(chǎng)化”，其重心是在政府的動(dòng)態(tài)監(jiān)管下實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)的最大化效用，進(jìn)而達(dá)到提供普遍且良好的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)目的。
　　四、結(jié)語
　　事實(shí)證明，不論是作為一種社會(huì)制度，抑或現(xiàn)代國家的社會(huì)政策的重要組成部分，公共gJR6UBZkYGAAMpuB1yWaqw==醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行必須要以政府為主導(dǎo)，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施必須以社會(huì)公平為基本出發(fā)點(diǎn)。引入市場(chǎng)機(jī)制的目的是為了引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域注入活力，使公共醫(yī)療服務(wù)的提供更有效率，但市場(chǎng)機(jī)制的引入并不是用市場(chǎng)去取代政府。在現(xiàn)實(shí)生活中，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的某些領(lǐng)域可能適合于采用政府機(jī)制，某些領(lǐng)域可能更適合運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，單純的政府行為或市場(chǎng)行為都不能取得良好的效果，在維系社會(huì)基本公平性的前提下，要花更少的錢獲得更大的效用，就是要在政府的有效監(jiān)管下找到政府與市場(chǎng)的平衡點(diǎn)，通過制定實(shí)施有效的公共醫(yī)療衛(wèi)生政策來促進(jìn)整個(gè)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的協(xié)調(diào)發(fā)展，使社會(huì)公眾能獲得基本的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
　　〔參考文獻(xiàn)〕
　　〔１〕關(guān)信平.社會(huì)政策概論〔M〕.北京：高等教育出版社，2004.
　　〔2〕景天魁.社會(huì)公正理論與政策〔M〕. 北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2004.
　　〔3〕〔英〕 邁克爾·希爾著.理解社會(huì)政策〔M〕.劉升華，譯. 北京：商務(wù)印書館，2003.
　　〔4〕唐鈞.問題與障礙—中國走向全面小康的社會(huì)政策思考〔M〕.寧波：寧波出版社 ，2003.
　　〔5〕張建華.解決—中國再度面臨的緊要問題〔M〕.北京：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)出版社，2000.
　　〔6〕王剛義，梅建明.社會(huì)發(fā)展與社會(huì)政策研究〔M〕.北京：中國人民公安大學(xué)出版，2002.
　　〔7〕劉貫學(xué).社會(huì)保障是社會(huì)政策的主體〔J〕 .中國勞動(dòng)保障.2004，（09）.
　　〔8〕王卓棋、雅倫·獲加.西方社會(huì)政策概念轉(zhuǎn)變及對(duì)中國福利制度發(fā)展的啟示〔J〕.社會(huì)學(xué)研究. 1998，（05）.
　　〔9〕王思斌.社會(huì)政策在回應(yīng)社會(huì)需要方面存在的問題〔J〕.經(jīng)濟(jì)研究參考.1998，（15）.〔責(zé)任編輯：程學(xué)軍〕