許曉麗 李濤 周曉東

許多文獻(xiàn)[1-12]報(bào)道瞳孔直徑及調(diào)節(jié)可以引起像差變化，而常用的一些M受體阻滯劑對(duì)瞳孔直徑及調(diào)節(jié)有影響。那么使用不同的M受體阻滯劑對(duì)人眼像差有什么影響及不同M受體阻滯劑對(duì)像差測(cè)定的影響是否有差異？本試驗(yàn)比較了林可霉素及3種M受體阻滯劑：1%鹽酸環(huán)噴托酯、0.05%消旋山莨菪堿、0.5%托吡卡胺干預(yù)前后人眼的全眼像差變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取12名(24眼)成年近視者作為受試者，年齡22～27歲，平均年齡(24.00±1.26)歲，屈光度≤-6.75 DS，平均屈光度(-3.32±1.65)DS。入選標(biāo)準(zhǔn)：球鏡>-0.5 D，柱鏡<-1.50 D，雙眼屈光參差<2.0 D，最佳矯正視力≥0.8，眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，暗瞳直徑≥5.0 mm。無(wú)眼部手術(shù)及其他眼部器質(zhì)性疾病，全身無(wú)其他疾病。近2周內(nèi)未使用影響瞳孔直徑及調(diào)節(jié)的藥物，未行任何眼部接觸式檢查(如B超、壓平眼壓檢查)。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法 ①所有受試者均先進(jìn)行正常瞳孔下常規(guī)主、客觀驗(yàn)光，完全矯正屈光不正，暗室內(nèi)測(cè)量瞳孔直徑，暗瞳直徑≥5.0 mm方可入選。②所有受試者均經(jīng)裂隙燈、檢眼鏡(眼底鏡)檢查,排除眼前、后段疾病，排除斜視、弱視。③所有受試者分次滴3種M受體阻滯劑：1%鹽酸環(huán)噴托酯(Alcon公司)、0.05%消旋山莨菪堿(上海信誼制藥)、0.5%托吡卡胺(山東博士倫福瑞達(dá)制藥)。2.5%林可霉素(上海信誼藥廠)作為對(duì)照，兩次用藥至少間隔4 d作為藥物洗脫期。給藥方法：滴雙眼(先右眼，后左眼，雙眼間隔5 min)；每只眼滴藥2次，滴藥間隔5 min，每次1滴。分別于滴藥前及第2次滴藥后30 min用Schwind波前像差儀(ORK Analyzer，Schwind，德國(guó))測(cè)量全眼像差,連續(xù)測(cè)3次并取平均值。所有測(cè)量均由同一醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瞳孔直徑對(duì)像差的影響 所有受試者藥物干預(yù)前及4種藥物干預(yù)后的像差在瞳孔分析直徑為4.0、5.0、6.0 mm的情況下進(jìn)行比較，所得結(jié)果見表1～5。干預(yù)前、4種藥物分別干預(yù)后，除滴用2.5%林可霉素干預(yù)后的球差外，隨著瞳孔分析直徑的增加，總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根(root mean square，RMS)，彗差、球差值均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 研究對(duì)象藥物干預(yù)前的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表2 滴用0.5%托吡卡胺30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表3 滴用1%鹽酸環(huán)噴托酯30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表4 滴用0.05%消旋山莨菪堿30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

表5 滴用2.5%林可霉素30 min后的像差在不同分析直徑下的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

2.2 不同藥物干預(yù)對(duì)像差的影響 瞳孔分析直徑為6.0 mm時(shí)，藥物干預(yù)前及4種藥物干預(yù)后30 min的像差比較見表6。藥物干預(yù)前球差為(0.07±0.11)μm，1%鹽酸環(huán)噴托酯、0.5%托吡卡胺、0.05%消旋山莨菪堿及2.5%林可霉素干預(yù)后球差分別為(0.10±0.10)μm、(0.08±0.11)μm、(0.07±0.12)μm、(0.05±0.12)μm。1%鹽酸環(huán)噴托酯及0.5%托吡卡胺藥物干預(yù)后球差向正向方向增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。0.05%消旋山莨菪堿干預(yù)后球差無(wú)明顯變化。

表6 瞳孔分析直徑6.0 mm時(shí)各組各項(xiàng)像差的比較

注：RMSg、RMSh、RMS3、RMS4分別為總像差，總高階像差，3階、4階像差的均方根

3 討論

隨著波前像差引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光個(gè)體化切削概念的引入與開展，對(duì)像差測(cè)定的準(zhǔn)確性及重復(fù)性提出了更高的要求。由于術(shù)后高階像差的增加和切削區(qū)域有明顯的相關(guān)性[13-14],為了獲得較大的切削區(qū)域，一般要求測(cè)量時(shí)患者具有大瞳孔，臨床上通常通過(guò)滴加M受體阻滯劑擴(kuò)瞳。許多研究[1-12,15-17]證實(shí)瞳孔直徑及調(diào)節(jié)影響像差。然而許多M受體阻滯劑同時(shí)具有睫狀肌麻痹的作用,消除了患者的調(diào)節(jié)能力。那么滴用M受體阻滯劑后，人眼像差會(huì)不會(huì)發(fā)生變化？會(huì)發(fā)生什么樣的變化？Carkeet等[18]比較了睫狀肌麻痹劑和非睫狀肌麻痹散瞳劑對(duì)高階像差的影響，發(fā)現(xiàn)滴用1% 鹽酸環(huán)噴托酯(睫狀肌麻痹劑)后所測(cè)的高階像差(3～5階)RMS值明顯高于2.5%鹽酸去氧腎上腺素(非睫狀肌麻痹散瞳劑)，同時(shí)垂直和水平彗差在兩種散瞳劑之間也存在差異。

人眼內(nèi)的M受體已知有5種亞型(M1、M2、M3、M4、M5 ) ,M1、M4受體與調(diào)節(jié)有關(guān)，M2、M3受體與散瞳有關(guān)。本試驗(yàn)中3種M受體阻滯劑：鹽酸環(huán)噴托酯、托吡卡胺、消旋山莨菪堿，目前的結(jié)果顯示鹽酸環(huán)噴托酯和托吡卡胺比消旋山莨菪堿對(duì)M1和M2受體的阻止結(jié)合可能更強(qiáng)，即具有更強(qiáng)的散瞳及睫狀肌麻痹作用。本試驗(yàn)針對(duì)這3種M受體阻滯劑應(yīng)用后像差的變化做了進(jìn)一步的研究。

本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示：①隨著瞳孔分析直徑的增加，總像差，總高階像差，3階、4階像差的RMS，彗差、球差值均增加；除林可霉素干預(yù)后的球差外，其余各項(xiàng)像差值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張衛(wèi)霞等[19]研究發(fā)現(xiàn)隨著瞳孔分析直徑的增加，各高階像差的RMS增加，與我們的研究結(jié)論相一致。②瞳孔分析直徑6.0 mm時(shí)，與藥物干預(yù)前相比，1%鹽酸環(huán)噴托酯及0.5%托吡卡胺藥物干預(yù)后球差向正向方向增大，0.05%消旋山莨菪堿干預(yù)后球差無(wú)明顯變化。這與Kim等[20]的發(fā)現(xiàn)：與藥物干預(yù)前相比，具有睫狀肌麻痹作用的托吡卡胺及鹽酸環(huán)噴托酯干預(yù)后球差向正向變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而無(wú)睫狀肌麻痹作用的新福林干預(yù)后球差無(wú)明顯變化的實(shí)驗(yàn)結(jié)論相一致。因?yàn)橥羞量ò芳胞}酸環(huán)噴托酯具有睫狀肌麻痹作用，可以放松調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)放松后球差向正向增大；而0.05%消旋山莨菪堿對(duì)于調(diào)節(jié)無(wú)明顯影響[21]，故對(duì)球差的影響不大。③0.5%托吡卡胺、1%鹽酸環(huán)噴托酯及0.05%消旋山莨菪堿散瞳后總高階像差、彗差增大，這可能是與藥物干預(yù)后瞳孔直徑增大，瞳孔直徑增大后周邊像差增加有關(guān)。

本試驗(yàn)設(shè)立2.5%林可霉素眼液組，主要是為了減少受試者和檢查者的心理影響和淚膜的影響。與2.5%潔霉素相比，其他3種散瞳劑在總像差，總高階像差，3階、4階像差的RMS，彗差、球差上雖然存在差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

準(zhǔn)分子激光術(shù)前應(yīng)用1%鹽酸環(huán)噴托酯及0.5%托吡卡胺散瞳時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)像差特別是球差的影響。

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