高立偉 謝正德 申昆玲

EBV是一種親人類B細(xì)胞的皰疹病毒。EBV可引起全身各系統(tǒng)和器官的疾病，包括腫瘤性和非腫瘤性相關(guān)疾病[1]。在兒童非腫瘤性EBV感染相關(guān)性疾病中，傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM) 、慢性活動(dòng)性EBV感染(CAEBV)和EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥(EBV-HLH) 最具臨床意義。IM是良性自限性疾病，而CAEBV和EBV-HLH具有潛在惡性傾向，預(yù)后不良。本文就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)診斷的IM、CAEBV和EBV-HLH各1例典型病例進(jìn)行分析，以期提高對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 IM

例1 男，11歲，因“頜下淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱5 d”入我院。

入院前5 d，無誘因出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，伴有發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“淋巴結(jié)炎”，予頭孢羥氨芐和利巴韋林口服3 d，未見明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)乏力、惡心、納差和頭痛等癥狀，體溫高峰增高。至我院就診，血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.2×109·L-1，N 0.34，L 0.61，Hb 132 g·L-1，PLT 141×109·L-1，異型淋巴細(xì)胞0.20。CRP<8 mg·L-1。EBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgG和EBV-NA-IgG均陰性，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性。以“待診IM”收入我院。

患兒既往體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

入院查體：T 37.9℃，R 30·min-1，HR 94 ·min-1，BP 100/60 mmHg。神清，精神反應(yīng)稍弱。發(fā)育正常。全身未見皮疹、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)。雙側(cè)頸部均可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，融合成塊，右側(cè)直徑為4～5 cm，左側(cè)直徑為5～6 cm，質(zhì)地中等，有觸痛，活動(dòng)欠佳，局部皮膚正常。無口唇皸裂，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物。心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等查體均未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.7×109·L-1，N 0.22，L 0.66，Hb 130 g·L-1，PLT 152×109·L-1，異型淋巴細(xì)胞0.14。CRP 3.34 mg·L-1。ESR 19 mm·h-1。肝功能：AST 156 U·L-1，ALT 252 U·L-1。TORCH系列示：巨細(xì)胞病毒IgG陽(yáng)性，提示既往感染，余均陰性。病程第8天查外周血EBV抗體：EBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgG均陽(yáng)性，EBV-VCA-IgG為低親和力，EBV-EA-IgG可疑陽(yáng)性，EBV-NA-IgG陰性。血清EBV-DNA載量2.3×104·mL-1(陽(yáng)性)。體液免疫功能檢測(cè)：IgA 2.03 g·L-1，IgM 2.65 g·L-1，IgE 53.7 U·mL-1。淋巴細(xì)胞免疫功能檢測(cè)(CD系列)：CD4+T細(xì)胞15.8%，CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞 0.2，B細(xì)胞 8.4%，CD8+T細(xì)胞58.4%。

影像學(xué)檢查：胸部X線片示兩肺紋理增多，兩下肺內(nèi)帶紋理模糊毛糙。腹部B超未見肝和脾臟腫大，脾厚2.4 cm；右下腹可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大為1.2 cm×0.6 cm。

診斷：IM。

治療及隨訪：予退熱、保肝等治療；予更昔洛韋靜脈滴注及中藥口服治療2周，患兒體溫正常；頸部淋巴結(jié)縮小，直徑約1.5 cm；復(fù)查血常規(guī)及肝功能正常，未見異型淋巴細(xì)胞；好轉(zhuǎn)出院。隨訪現(xiàn)體健。

IM是原發(fā)性EBV感染的典型臨床表現(xiàn)，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結(jié)腫大，伴有外周血異型淋巴細(xì)胞增多。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，IM主要見于青少年和成人[2]，而中國(guó)IM的發(fā)病高峰在4～6歲。研究[3]發(fā)現(xiàn)46.4 %～75.3%的IM患兒具有典型臨床表現(xiàn)，此外還有肝、脾腫大，皮疹、眼瞼水腫等，并發(fā)癥以肝功能損害和肺炎最常見。

中國(guó)EBV-IM發(fā)病的高峰年齡主要為學(xué)齡前兒童，其血清嗜異凝集抗體常為陰性，而外周血異型淋巴細(xì)胞比例>10%的病例在學(xué)齡前兒童EBV-IM中僅占41.8%[4]。因此下列診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合中國(guó)IM的診斷[5]：①臨床癥狀中包含至少3 項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝腫大和脾腫大。②原發(fā)性EBV 感染的血清學(xué)證據(jù)，滿足下列2項(xiàng)中任一項(xiàng)： a.抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗體均陽(yáng)性，且抗EBV-NA-IgG陰性；b.抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親合力抗體。同時(shí)滿足以上2項(xiàng)者可診斷為EBV-IM。例1具有典型的三聯(lián)征，同時(shí)EBV抗體檢測(cè)示EBV-VCA-IgM陽(yáng)性， EBV-VCA-IgG陽(yáng)性，EBV-NA-IgG陰性，且EBV-VCA-IgG為低親和力，故EBV-IM診斷明確。雖然例1在病初查EBV-VCA-IgM陰性，但隨著病程進(jìn)展，EBV-VCA-IgM轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，因此，在臨床上，單份血清EBV-VCA-IgM抗體檢測(cè)在診斷IM中價(jià)值有限，監(jiān)測(cè)抗體變化對(duì)診斷十分重要，EBV-VCA-IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性也是原發(fā)性感染的重要證據(jù)。

有研究報(bào)道[6]12%～17%>16歲的青少年原發(fā)EBV 感染后不能檢測(cè)到VCA-IgM抗體，且4歲以下幼兒VCA-IgM抗體水平低，持續(xù)時(shí)間短，易見假陰性結(jié)果，此時(shí)，檢測(cè)到低親和力EBV-VCA-IgG是診斷急性EBV感染的重要依據(jù)。有研究表明[7]在IM患兒病程1個(gè)月時(shí)EBV-VCA-IgG低親和力抗體仍可達(dá)83.9%，而EBV-VCA-IgM陽(yáng)性率僅為66.1%，可見EBV-VCA-IgM聯(lián)合EBV-VCA-IgG抗體親和力檢測(cè)更有助于原發(fā)感染的診斷，提高EBV-IM診斷的敏感度。此外，例1外周血中異型淋巴細(xì)胞最高可達(dá)0.2，雖然研究報(bào)道學(xué)齡前兒童異型淋巴細(xì)胞比例較低，但對(duì)較大年齡兒童異型淋巴細(xì)胞的診斷意義仍較大。

EBV-IM的臨床表現(xiàn)差異較大，對(duì)發(fā)熱、咽峽炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大和(或)肝、脾腫大，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞比例顯著升高者，應(yīng)考慮EBV-IM可能，可行EBV抗體檢測(cè)以明確病原，并注意與巨細(xì)胞病毒、化膿性鏈球菌、弓形蟲和支原體等引起的類IM綜合征鑒別。

IM是良性的自限性疾病，以對(duì)癥治療為主，抗病毒治療的作用有限。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示[8]，應(yīng)用抗病毒類藥物并不能縮短病程及控制癥狀。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、腦炎及神經(jīng)根炎等，可用激素類藥物。IM患兒大多預(yù)后良好，部分病例可發(fā)生血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Tsai等[9]對(duì)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)IM患兒的研究發(fā)現(xiàn)，女性、無扁桃體炎癥狀、WBC<10×109·L-1、AST>150 U·L-1等是IM發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

2 CAEBV

例2 男，1歲6個(gè)月，因“間斷發(fā)熱，皮疹，肝、脾進(jìn)行性增大6個(gè)月”入我院。

入院前6個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴皮膚水皰樣皮疹，有癢感，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)肝、脾輕度腫大，查EBV-IgM抗體陽(yáng)性，診斷為IM，予抗病毒等治療后好轉(zhuǎn)。之后患兒每月均出現(xiàn)發(fā)熱，熱程15～20 d，為中低熱，熱型不定，偶伴水皰樣皮疹，肝、脾進(jìn)行性腫大。為求進(jìn)一步診治以“EBV感染”入我院。

出生史及個(gè)人史：G2P2，足月自然產(chǎn)，出生體重2.5 kg，生后有窒息史。母孕期及家族史否認(rèn)特殊病史。

查體：T 37.6℃，R 30·min-1，HR 124·min-1，BP 90/60 mmHg。體重8.5 kg。神清，精神反應(yīng)稍弱。發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)較差。背部及雙下肢可見少許皰疹，頭部可見皰疹結(jié)痂后色素沉著，無出血點(diǎn)，卡疤(+)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下捫及2 cm，質(zhì)軟，脾肋下捫及2 cm。雙下肢未見水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.1×109·L-1，N 0.28，L 0.62，Hb 97 g·L-1，PLT 231×109·L-1。CRP 7.34 mg·L-1。肝功能正常。TORCH系列：巨細(xì)胞病毒及單純皰疹病毒-IgG陽(yáng)性，提示既往感染，余均陰性。體液免疫功能檢測(cè)結(jié)果：IgE 2 721 U·mL-1，余正常。淋巴細(xì)胞免疫功能檢測(cè)(CD系列)：CD3+T細(xì)胞48.3%，CD4+T細(xì)胞23.1%，CD8+T細(xì)胞25.2%，B細(xì)胞及NK細(xì)胞均正常。EBV-VCA-IgM陰性，EBV-EA-IgG可疑陽(yáng)性，EBV-NA-IgG和EBV-VCA-IgG均陽(yáng)性，滴度1∶1 280，血清EBV-DNA載量8.9×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒系比例大致正常，各階段粒細(xì)胞可見不同程度核變形，紅系增生欠佳，成熟淋巴細(xì)胞比例偏高，可見空泡，巨核細(xì)胞及血小板未見減少，另見分類不明細(xì)胞0.5%，考慮與感染相關(guān)。

胸部X線片示右下肺薄片狀陰影。腹部B超示肝肋下2.4 cm，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾肋下1.5 cm，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，多發(fā)血竇開放，部分淋巴結(jié)腫大。

入院第15天，患兒胸部出現(xiàn)紅色皮下結(jié)節(jié)，行EBER原位雜交檢測(cè)為陽(yáng)性。DNA序列測(cè)定法分析6種免疫相關(guān)基因：穿孔素蛋白(PRF1)、UNC13同源蛋白4(UNC13D/MUNC13-4)、突觸融合蛋白11(STX11)、突觸融合蛋白結(jié)合蛋白2(STXBP2)、SH2結(jié)構(gòu)域蛋白1A(SH2D1A)、X連鎖凋亡抑制蛋白基因(XIAP)，均未檢測(cè)到突變。

診斷：CAEBV。

治療及隨訪：入院后予更昔洛韋靜脈滴注，間斷應(yīng)用IVIG、胸腺肽和干擾素，治療4周效果不佳，患兒仍有間斷發(fā)熱，并分別于入院第7、13、20和30天后復(fù)查血清EBV- DNA， 每毫升拷貝數(shù)分別為8.9×106、1.4×107、6.2×107和2.7×107，拷貝數(shù)未見下降?；純阂蝮w溫控制不滿意，自動(dòng)出院，進(jìn)一步外院行骨髓移植治療，電話隨訪，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

CAEBV是EBV原發(fā)感染后患者持續(xù)存在IM癥狀，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷發(fā)熱、肝腫大、脾腫大和淋巴結(jié)病等，同時(shí)伴隨異常抗EBV 抗體反應(yīng)和病毒復(fù)制[10]。CAEBV 發(fā)病年齡不一，主要發(fā)生于兒童和青少年，其臨床表現(xiàn)多樣。CAEBV主要分為T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞兩種亞型(少數(shù)病例屬B 細(xì)胞亞型)，其中以T 細(xì)胞亞型較為多見，但T細(xì)胞亞型預(yù)后更差[11]。本例患兒未分型。

CAEBV最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)由Straus(1988)提出[12]，包括：①原發(fā)EBV感染IM樣癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，EBV抗體滴度異常(包括抗VCA-IgG≥1∶5 120，抗EA 抗體≥1∶640 或EBNA 抗體<1∶2)；②主要臟器受累的組織學(xué)證據(jù)包括：間質(zhì)性肺炎、骨髓某成分的增生不良、視網(wǎng)膜炎、淋巴結(jié)炎、遷延性肝炎和脾腫大等；③證實(shí)受損組織中EBV 數(shù)量增加。但Okano 等[12](2005)提出的CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)不再?gòu)?qiáng)調(diào)病程持續(xù)6 個(gè)月以上，指出抗EBV 抗體(抗VCA 和抗EA)增高，VCA-IgG≥1∶640和EA-IgG≥1∶160 即可，同時(shí)推薦了檢測(cè)組織、外周血中EBV-DNA、RNA和組織病理學(xué)、免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法。有研究認(rèn)為[12]，定量PCR 測(cè)定外周血中EBV-DNA 拷貝數(shù)較EBV 抗體滴度對(duì)臨床診斷更有意義。例2 IM樣癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，同時(shí)伴有肺炎，外周血中EBV-VCA-IgG滴度為1∶1 280及血清EBV-DNA載量均明顯升高，感染組織中檢測(cè)到EBER陽(yáng)性細(xì)胞，并除外了臨床類似癥狀的相關(guān)疾病，故CAEBV診斷明確。

目前CAEBV無統(tǒng)一的治療方案，多采用綜合治療[13]。對(duì)于合并EBV 相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征者應(yīng)用依托泊苷、激素、環(huán)孢素和IVIG等免疫治療，但缺乏長(zhǎng)期療效評(píng)估。近年，輸注自體或供體EBV 特異性T 細(xì)胞可以使病程短時(shí)獲得緩解，但并不能治愈。造血干細(xì)胞移植是治愈CAEBV的唯一手段[14，15]。

CAEBV預(yù)后不良，約半數(shù)患兒于患病4～5 年后死亡，特別是伴PLT減少及發(fā)病年齡> 8歲者預(yù)后更差[16]。例2予更昔洛韋、IVIG、胸腺肽和干擾素治療效果不佳，最終放棄治療。

3 EBV-HLH

例3 女，2歲11個(gè)月，因“發(fā)熱20 d，面色蒼白10 d”入我院。

入院前20 d，患兒無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為扁桃體炎，予抗生素治療2 d，熱退；2 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，且持續(xù)不退，最高39.4℃，予退熱及抗感染治療1周，效果不佳。至我院門診就診，查血常規(guī)：WBC 2.23×109·L-1，RBC 1.97×1012·L-1，N 0.27，L 0.73，Hb 58 g·L-1，PLT 188×109·L-1，予抗感染等治療仍有發(fā)熱，同時(shí)出現(xiàn)面色蒼黃，漸加重，伴乏力、納差，以“血細(xì)胞減少”收入我院。

既往體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

查體：T 37.6℃，R 32·min-1，P 120·min-1，BP 85/50 mmHg。神清，精神反應(yīng)稍弱。貧血貌，全身未見皮疹、出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)。雙側(cè)頸部觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，表面光滑，活動(dòng)度可。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。腹平軟，無壓痛，肝右肋下捫及3 cm，劍突下捫及4 cm，脾左肋下捫及4 cm。四肢關(guān)節(jié)無腫痛。心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.3×109·L-1，N 0.24，L 0.70，Hb 41 g·L-1，PLT 162×109·L-1，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.003。CRP<8 mg·L-1。TORCH系列陰性。總白蛋白56 g·L-1，白蛋白34 g·L-1，三酰甘油4.3 mmol·L-1，乳酸脫氫酶447 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶335.6 U·L-1。肝功能、腎功能和心肌酶均正常。凝血功能：APTT 81 s，F(xiàn)IB 0.68 g·L-1。Coombs′試驗(yàn)陰性。體液免疫功能檢測(cè)結(jié)果除IgM稍低外余均正常。淋巴細(xì)胞免疫功能檢測(cè)(CD系列)：CD3+T細(xì)胞85%，CD4+T細(xì)胞12.8%，CD8+T細(xì)胞72.8%，B細(xì)胞 9%，NK細(xì)胞 6%。血清鐵蛋白>1 500 μg·L-1。外周血EBV抗體結(jié)果：EBV-VCA-IgM陽(yáng)性，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性，抗體為低親和力，EBV-VCA-IgG 滴度1∶640(陽(yáng)性)，EBV-EA-IgG陽(yáng)性，EBV-NA-IgG可疑陽(yáng)性。EBV-DNA載量：8.3×106·mL-1。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒系成熟分葉階段比值減低，紅系比值減低，粒紅比值增高，巨核系及血小板不減少，分類不明細(xì)胞4.5%，其胞體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，可見偽足或拉尾現(xiàn)象；胞質(zhì)著色不均，胞核染色質(zhì)粗糙，可見扭曲等變形(圖1)。

圖1 例3骨髓穿刺所見

注：A:胞質(zhì)呈深藍(lán)色，著色不均，胞核染色質(zhì)粗糙的骨髓細(xì)胞；B：胞體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，可見偽足或拉尾現(xiàn)象的骨髓細(xì)胞

影像學(xué)檢查：腹部B超示肝肋下3.8 cm，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻；脾肋下3.0 cm，回聲均勻；部分淋巴結(jié)腫大。胸部X線片示兩肺紋理增多，兩肺內(nèi)帶紋理模糊毛糙。

診斷：EBV-HLH。

治療及隨訪：予抗炎及更昔洛韋抗病毒治療，并予IVIG，間斷輸血治療效果欠佳，仍有間斷高熱，入院第9天，按HLH-2004 方案化療，化療后第1 天體溫正常，化療4次后，復(fù)查血常規(guī)WBC及Hb明顯升高，三酰甘油降低，肝、脾較前縮小，好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷返院化療，39周隨訪時(shí)患兒病情平穩(wěn)，無疾病活動(dòng)；?；煼桨?個(gè)月時(shí)隨訪未見異常。

EBV-HLH是EBV感染后引起的一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)增生性疾病，多見于中國(guó)、日本等亞洲人群，以兒童和青少年發(fā)病居多，臨床表現(xiàn)多樣，如持續(xù)高熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功能異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細(xì)胞減少、凝血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等[17]。

EBV-HLH的診斷包括HLH 診斷和EBV感染兩個(gè)方面[18]。依據(jù)HLH-2004方案，滿足以下5/8條即可診斷HLH：①發(fā)熱；②脾臟腫大；③外周血至少兩系降低，Hb<90 g·L-1，PLT<100 ×109·L-1，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)< 110 ×109·L-1；④高三酰甘油血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象；⑦NK細(xì)胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500 mg·L-1；⑧可溶性CD25 ( SIL22R) ≥2 400 ×103U·L-1。滿足以下任意1條即可判斷EBV感染：①血清學(xué)抗體檢測(cè)提示原發(fā)性EBV感染或活動(dòng)性感染；②分子生物學(xué)方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交，從患者血清、骨髓和淋巴結(jié)等受累組織中檢測(cè)EBV-DNA陽(yáng)性。例3有發(fā)熱、脾腫大、外周血中兩系減低、高三酰甘油血癥、低纖維蛋白原血癥和血清鐵蛋白≥500 mg·L-1表現(xiàn)，同時(shí)血清EBV-DNA載量明顯升高，故EBV-HLH診斷明確。

EBV-HLH治療原則與其他原因所致的HLH一樣，常規(guī)抗病毒治療對(duì)EBV-HLH 無效。自HLH-2004方案應(yīng)用于臨床以來，極大地改善了EBV-HLH 患兒預(yù)后，該方案分為初始治療及鞏固治療兩個(gè)階段，藥物包括依托泊苷、地塞米松、甲氨蝶呤和環(huán)孢素等，總治療時(shí)間為40 周，早期化療可降低急性期病死率，提高預(yù)后[19]。對(duì)于發(fā)生于家族性HLH、XLP和慢性活動(dòng)性EBV 感染的EBV-HLH，以及難治性病例，需要進(jìn)行骨髓移植治療[20]。

兒童EBV-HLH 預(yù)后多不良，病死率高，尤其對(duì)伴基因缺陷者，若不行造血干細(xì)胞移植，其3個(gè)月生存率僅51%。有研究報(bào)道[21]EBV-HLH患者年齡小、中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)缺乏、PLT<20 ×109·L-1、乳酸脫氫酶增高、鐵蛋白增高、纖維蛋白原降低以及NK 細(xì)胞活性減低均為死亡的危險(xiǎn)因素，臨床值得警惕。

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