李衛(wèi)國(guó) 劉麗君 李湘津 周曉菊 楊 慧 李宇寧

維生素D缺乏性佝僂病(佝僂病)是由患兒維生素D缺乏引起的骨骼鈣化不良的一種疾病。據(jù)報(bào)道，中國(guó)北方地區(qū)佝僂病的流行率有40%左右[1]，遠(yuǎn)高于同緯度的北美和歐洲地區(qū)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)佝僂病在陽(yáng)光充足的國(guó)家仍有流行，患兒對(duì)補(bǔ)充維生素D的反應(yīng)有差異，提示除環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)因素外，個(gè)體基因易感性因素也不容忽視。維生素D與骨代謝有著非常密切的關(guān)系，而維生素D受體(VDR)是介導(dǎo)維生素D發(fā)揮生物效應(yīng)的核內(nèi)生物大分子，因此推測(cè)VDR基因多態(tài)性與佝僂病的易感性有關(guān)。人類VDR基因位于第12號(hào)染色體,由11個(gè)外顯子和數(shù)個(gè)內(nèi)含子組成,與骨代謝有關(guān)的VDR基因多態(tài)性位點(diǎn)主要有FokⅠ 、BsmⅠ、ApaⅠ 和TaqⅠ，BsmⅠ和ApaⅠ 酶切位點(diǎn)位于第8內(nèi)含子，TaqⅠ酶切位點(diǎn)位于第9外顯子，F(xiàn)okⅠ 酶切位點(diǎn)位于基因5′端[2]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究報(bào)道VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性，但單項(xiàng)研究的結(jié)果并不一致,且存在樣本量少[3]，報(bào)告質(zhì)量低[4]等問(wèn)題。為此本研究檢索相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析方法進(jìn)行定量綜合，評(píng)估VDR基因上述4個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)與佝僂病的關(guān)聯(lián)性，以期對(duì)佝僂病的遺傳病因?qū)W提供證據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下條件的文獻(xiàn)被納入：①研究設(shè)計(jì)為病例對(duì)照研究，納入文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文，研究對(duì)象種族不限；②佝僂病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)兒科學(xué)會(huì)預(yù)防佝僂病和維生素D缺乏2008年指南[5]或中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組和全國(guó)佝僂病科研協(xié)作組2008年制定的佝僂病防治建議[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以佝僂病典型臨床表現(xiàn)為核心，輔以適宜的發(fā)病年齡、血生化和骨骼X線片改變的綜合診斷；③納入文獻(xiàn)中病例組的發(fā)病年齡<6歲；④能提取VDR基因FokⅠ 、BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ多態(tài)性位點(diǎn)基因型和等位基因頻數(shù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 西文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Springer、Science Direct和Web of Science；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2011年2月。未手工檢索灰色文獻(xiàn)。

1.2.2 檢索策略 英文檢索式：(“Vitamin D receptor”(MeSH)OR “genetic polymorphism” (MeSH)OR VDR) AND rickets(MeSH)；中文檢索式：維生素D受體AND佝僂病AND基因多態(tài)性。

1.3 文獻(xiàn)篩選方法 由李衛(wèi)國(guó)按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，如遇不確定的文獻(xiàn)與周曉菊討論決定。

1.4 資料提取 按照事先設(shè)計(jì)好的資料表，由李衛(wèi)國(guó)和楊慧各自獨(dú)立提取和錄入數(shù)據(jù)，包括①一般情況：作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、種族和佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)等；同一文獻(xiàn)如果研究對(duì)象為不同種族時(shí)單獨(dú)提取信息。②遺傳關(guān)聯(lián)性信息：病例組和對(duì)照組的樣本量，VDR基因多態(tài)性位點(diǎn)的基因型頻數(shù)、等位基因頻數(shù)。最后進(jìn)行雙份數(shù)據(jù)核對(duì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.6.1 HWE檢驗(yàn) 將文獻(xiàn)中提取的基因型頻率數(shù)據(jù)進(jìn)行HWE檢驗(yàn)，采用在線HWE檢驗(yàn)工具(http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.shtml)[9]分析。

1.6.2 遺傳模型選擇 ①根據(jù)文獻(xiàn)[10]的方法，選擇最佳遺傳模型。應(yīng)用Stata 11.0軟件Meta模塊執(zhí)行Q檢驗(yàn)，分析文獻(xiàn)間病例組和對(duì)照組合并OR1(NNvsnn)、OR2(Nnvsnn)和OR3(NNvsNn)的異質(zhì)性(N和n代表各VDR基因SNP等位基因,N為優(yōu)勢(shì)等位基因)，再依據(jù)固定效應(yīng)模型(無(wú)異質(zhì)性)或隨機(jī)效應(yīng)模型(存在異質(zhì)性)計(jì)算合并OR值。OR1=OR2≠1且OR3=1提示顯性模型；OR1=OR3≠1且OR2=1提示隱性模型；OR1>OR2>1且OR1>OR3>1或者OR1

1.6.3 異質(zhì)性、發(fā)表偏倚和敏感性分析 異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)，P≥0.1為研究間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；P<0.1為研究間具異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用Begger's檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。必要時(shí)，采用排除低質(zhì)量文獻(xiàn)的方法[12]進(jìn)行敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)184篇，其中中文文獻(xiàn)30篇，英文文獻(xiàn)154篇。19篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析(圖 1)。

圖1 文獻(xiàn)納入和排除流程

Fig 1 Flow chart of article screening and selection process

中文文獻(xiàn)15篇[4, 13～26]，英文文獻(xiàn)4篇[3, 27～29]。納入的文獻(xiàn)來(lái)自中國(guó)、蒙古[29]、土耳其[3, 28]、埃及[28]和尼日利亞[27]5個(gè)國(guó)家。研究對(duì)象以中國(guó)漢族(蒙古人種)兒童為主，2篇文獻(xiàn)[3, 28]為高加索人種(白色人種)，1篇文獻(xiàn)[27]為尼格羅人種(黑色人種)。病例組研究對(duì)象均來(lái)自醫(yī)院，2篇文獻(xiàn)[3, 27]對(duì)照組來(lái)自社區(qū)，余文獻(xiàn)對(duì)照組為來(lái)院體檢健康兒童。文獻(xiàn)[3,4,13～26]患兒年齡大部分在3歲以下。3篇文獻(xiàn)[3,4, 18]未闡明診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，其余文獻(xiàn)都對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)加以描述。在診斷佝僂病時(shí)，8篇文獻(xiàn)[3,19,21,23～25,27,28]參考了腕骨X線片，其中1篇文獻(xiàn)[28]對(duì)腕骨X線片進(jìn)行評(píng)分量化，7篇文獻(xiàn)[13～15,20,25,27,28]測(cè)定了血清25-羥維生素D水平，11篇文獻(xiàn)[14,15,19～26,28]測(cè)定了血清骨堿性磷酸酶水平。所有納入文獻(xiàn)研究對(duì)象剔除了可能引起佝僂病的基礎(chǔ)疾病，一般情況見(jiàn)表1。分別有7篇[3,13,15,21, 26～28]、6篇[3,14,20,23,27,29]、8篇[4,16,18,19,24,25,27,29]和6篇文獻(xiàn)[3,15,17, 22,27,29]報(bào)道了FokⅠ 、ApaⅠ 、BsmⅠ和TaqⅠ位點(diǎn)與佝僂病的遺傳關(guān)聯(lián)性，基因型和等位基因頻率信息見(jiàn)表2～5。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

Notes BALP: bone alkaline phosphatase;25-OH VD:25-OH vitamin D

表2 FokⅠ 多態(tài)性基因型頻率和等位基因頻率

表3 ApaⅠ 多態(tài)性基因型頻率和等位基因頻率

表4 BsmⅠ多態(tài)性基因型頻率和等位基因頻率

表5 TaqⅠ多態(tài)性基因型頻率和等位基因頻率

2.2 文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)[29]根據(jù)等位基因的出現(xiàn)頻率及預(yù)計(jì)把握度進(jìn)行了樣本量的計(jì)算；文獻(xiàn)[3,27]對(duì)照組特征描述不充分；文獻(xiàn)[4,19]病例組特征描述不充分；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行連鎖不平衡分析；均采用PCR-RLFP技術(shù)對(duì)從外周血提取的DNA進(jìn)行多態(tài)性鑒定，6篇文獻(xiàn)[16,17,21～23,26]對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序鑒定；納入文獻(xiàn)均未提及用相同或不同的方法進(jìn)行基因型結(jié)果的檢測(cè)；5篇文獻(xiàn)[4,15,19,24,28]未進(jìn)行HWE檢驗(yàn)，文獻(xiàn)[4,13,15,20]對(duì)照組HWE檢驗(yàn)處于不平衡狀態(tài)；納入文獻(xiàn)均未描述是否采用盲法；文獻(xiàn)[15]在采用組間兩兩多次比較時(shí)，進(jìn)行了檢驗(yàn)水準(zhǔn)的調(diào)整；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行協(xié)變量調(diào)整；文獻(xiàn)[3,21]對(duì)可能影響佝僂病的因素進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)佝僂病危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析；2篇文獻(xiàn)[15,28]在數(shù)據(jù)分析時(shí)進(jìn)行了人群分層；所有文獻(xiàn)均未在其他人群中進(jìn)行結(jié)果重復(fù)；納入文獻(xiàn)均未提及基因多態(tài)性的功能驗(yàn)證(圖2)。

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 對(duì)FokⅠ 、BsmⅠ、ApaⅠ 和TaqⅠ位點(diǎn)的文獻(xiàn)行Begger's檢驗(yàn)，P分別為0.55、0.40、0.46和0.17，提示不存在發(fā)表偏倚(圖3)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1FokⅠ 位點(diǎn) 7篇文獻(xiàn)[3,13,15,21, 26～28]報(bào)道了FokⅠ 位點(diǎn)與佝僂病的遺傳關(guān)聯(lián)性，病例組704例，對(duì)照組596例。遺傳模型分析顯示，OR1=4.34(FF基因型vsff基因型),OR2=1.99(Ff基因型vsff基因型),OR3=1.85(FF基因型vsFf基因型),OR1>OR2>1且OR1>OR3>1,提示FokⅠ 位點(diǎn)最佳遺傳模型為共顯性模型(分析FF基因型vsff基因型；FF基因型vsFf基因型)。

圖2 納入19篇文獻(xiàn)的偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

Fig 2 Quality of 19 included studies

Notes 1:power;2:control characterization;3:case characterization;4: LD exploration;5:polymorphism identification;6:genotyping error check;7:Hardy-Weinberg equilibrium;8:blinding;9:multiple testing;10:covariate adjustment;11:risks;12:population stratification adjustment;13:replication;14:functional study

圖3FokⅠ 、BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ位點(diǎn)多態(tài)性與佝僂病關(guān)聯(lián)性的發(fā)表偏倚漏斗圖

Fig 3 Begg's Funnel plot of the association betweenFokⅠ ,BsmⅠ,ApaⅠ andTaqⅠ SNP and rickets risk

Notes A:FokⅠ ;B:BsmⅠ;C:ApaⅠ ;D:TaqⅠ

Q檢驗(yàn) FF基因型vsff基因型,P=0.58;FF基因型vsFf基因型,P=0.18，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，亞洲人群FF基因型較ff基因型(OR=4.59，95%CI：2.98～7.07，圖4)和Ff基因型(OR=2.58，95%CI：1.79～3.73，圖5)患佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；高加索人群FokⅠ 與佝僂病的關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FF基因型vsff基因型，OR=2.50，95%CI：0.76～8.19，圖4；FF基因型vsFf基因型，OR=1.18，95%CI：0.66～2.10，圖5)；非洲人群FF基因型較ff基因型患佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=5.81，95%CI：1.21～27.98，圖4)。

圖4 FokⅠ 位點(diǎn)FF基因型與佝僂病關(guān)聯(lián)性的Meta分析(FF基因型 vs ff基因型)

圖5FokⅠ位點(diǎn)FF基因型與佝僂病關(guān)聯(lián)性的Meta分析(FF基因型vsFf基因型)

Fig 5 Meta analysis of the association between FF genotype ofFokⅠ and rickets(FFvsFf)

2.4.2ApaⅠ 位點(diǎn) 6篇文獻(xiàn)[3,14,20,23,27,29]報(bào)道了ApaⅠ 位點(diǎn)與佝僂病的遺傳關(guān)聯(lián)性，病例組338例，對(duì)照組459例。遺傳模型分析顯示，OR1=0.77(aa基因型vsAA基因型),OR2=0.66(Aa基因型vsAA基因型),OR3=1.04(aa基因型vsAa基因型),OR1=OR2≠1且OR3=1,提示ApaⅠ 位點(diǎn)最佳遺傳模型為顯性模型(AA+Aa基因型vsaa基因型)。Q檢驗(yàn)P=0.45，各研究間具同質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示，亞洲人群ApaⅠ 位點(diǎn)與佝僂病的關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.04，95%CI：0.72～1.49)；非洲人群僅納入1篇文獻(xiàn)，ApaⅠ 位點(diǎn)與佝僂病的關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.98，95%CI：0.57～1.71)；高加索人群納入1篇文獻(xiàn)，提示AA+Aa基因型患佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)增高(OR=5.50，95%CI：1.22～24.75，圖6)。

2.4.3BsmⅠ位點(diǎn) 8篇文獻(xiàn)[4,16,18,19,24,25,27,29]報(bào)道了BsmⅠ多態(tài)性位點(diǎn)與佝僂病的遺傳關(guān)聯(lián)性,病例組822例,對(duì)照組736例。BB基因型為少見(jiàn)基因型，采用顯性模型(bb基因型vsBb+BB基因型)分析。Q檢驗(yàn)文獻(xiàn)間有顯著異質(zhì)性(P<0.001)，按人群亞組分析后異質(zhì)性仍無(wú)法消除，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，亞洲人群BsmⅠ位點(diǎn)bb基因型較Bb+BB基因型患佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.46，95%CI：0.23～0.92)，bb基因型為佝僂病輕微的保護(hù)因素。僅1篇文獻(xiàn)涉及非洲人群，其BsmⅠ位點(diǎn)與佝僂病關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.65，95%CI=0.95～2.88，圖7)。

圖6 ApaⅠ位點(diǎn)AA+Aa基因型與佝僂病關(guān)聯(lián)性的Meta分析(AA+Aa基因型 vs aa基因型)

圖7BsmⅠ位點(diǎn)bb基因型與佝僂病關(guān)聯(lián)性的Meta分析(bb基因型vsBb+BB基因型)

Fig 7 Meta analysis of the association between bb genotype ofBsmⅠ and rickets (bbvsBb+BB)

2.4.4TaqⅠ位點(diǎn) 6篇文獻(xiàn)[3,15,17, 22,27,29]報(bào)道了TaqⅠ多態(tài)性位點(diǎn)與佝僂病的遺傳關(guān)聯(lián)性,病例組519例，對(duì)照組513例。tt基因型為少見(jiàn)基因型，采用隱性模型(TT基因型vsTt+tt基因型)分析。Q檢驗(yàn)P=0.50，文獻(xiàn)間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，TT基因型與Tt+tt基因型患佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.17，95%CI：0.86～1.59)(圖8)。進(jìn)一步亞組分析提示，TaqⅠ位點(diǎn)在亞洲人群(OR=1.22，95%CI：0.82～1.82)、非洲人群(OR=1.18，95%CI：0.68～2.05)和高加索人群(OR=0.91，95%CI:0.35～2.35)與佝僂病的關(guān)聯(lián)性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8TaqⅠ位點(diǎn)TT基因型與佝僂病關(guān)聯(lián)性的Meta分析(TT基因型vsTt+tt基因型)

Fig 8 Meta analysis of the association between TT genotype ofTaqⅠ and rickets (TTvsTt+tt)

2.4.5 敏感性分析 表6顯示，剔除FokⅠ[13,15]、BsmⅠ[4]和ApaⅠ[20]位點(diǎn)對(duì)照組HWE不平衡的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果提示，F(xiàn)F基因型仍是亞洲人群佝僂病的危險(xiǎn)因素(FF基因型vsff基因型，OR=3.59，95%CI:1.90～6.72；FF基因型vsFf基因型，OR=2.60，95%CI:1.50～4.43)；亞洲人群ApaⅠ 位點(diǎn)與佝僂病無(wú)關(guān)聯(lián)性(OR=1.04，95%CI:0.69～1.58)；亞洲人群BsmⅠ位點(diǎn)bb基因型為佝僂病輕微的保護(hù)因素(OR=0.44，95%CI:0.21～0.96)。敏感性分析提示本研究的穩(wěn)定性好。

表6 FokⅠ、BsmⅠ和ApaⅠ位點(diǎn)多態(tài)性與佝僂病關(guān)聯(lián)性的敏感性分析

3 討論

本研究文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：①研究設(shè)計(jì)和一般情況描述。僅1/19篇文獻(xiàn)進(jìn)行了樣本量的計(jì)算；2/19篇文獻(xiàn)對(duì)照組特征描述不充分，3/19篇文獻(xiàn)沒(méi)有闡明診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容。②基因型鑒定方法的有效性。6/19篇文獻(xiàn)給出了多態(tài)性的鑒定序列或測(cè)序結(jié)果圖；所有文獻(xiàn)均未提及多態(tài)性鑒定實(shí)驗(yàn)的重復(fù)和盲法。③統(tǒng)計(jì)分析問(wèn)題。所有文獻(xiàn)均未進(jìn)行連鎖不平衡分析；5/19篇文獻(xiàn)未進(jìn)行HWE檢驗(yàn)，2/19篇文獻(xiàn)進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析。④混雜及人群分布。2/19篇文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)進(jìn)行人群分層；3/19篇文獻(xiàn)對(duì)可能引起佝僂病的因素進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)提示，本Meta分析納入的文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)、多態(tài)性鑒定的有效性、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等方面與推薦的遺傳關(guān)聯(lián)性研究報(bào)告規(guī)范相比還有很大的不足，文獻(xiàn)質(zhì)量總體上偏低。

本研究采用Meta分析的方法，對(duì)VDR基因多態(tài)性與佝僂病關(guān)聯(lián)性的病例對(duì)照研究進(jìn)行定量合并分析，發(fā)現(xiàn)亞洲人群FokⅠ 和BsmⅠ位點(diǎn)與佝僂病有關(guān)聯(lián)性：FF基因型為佝僂病的危險(xiǎn)因素，而bb基因型為佝僂病輕微的保護(hù)因素。盡管TaqⅠ位點(diǎn)和佝僂病的關(guān)聯(lián)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其合并OR值的95%CI仍提示該位點(diǎn)可能與佝僂病存在關(guān)聯(lián)，由于基因組中遺傳危險(xiǎn)因子與復(fù)雜疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度一般較低[30]，現(xiàn)有文獻(xiàn)的檢驗(yàn)效能可能對(duì)于其微弱的關(guān)聯(lián)性仍顯不足。由于本Meta分析納入非洲人群和高加索人群的文獻(xiàn)較少，且樣本量少，因此VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性在非洲人群和高加索人群尚不明確。

目前大量研究集中在VDR基因4個(gè)位點(diǎn)多態(tài)性與骨代謝之間的關(guān)系，包括骨密度、骨折、佝僂病、骨鈣丟失和腸道鈣吸收等。FokⅠ 是VDR基因4個(gè)位點(diǎn)中唯一的可改變VDR氨基酸構(gòu)成的位點(diǎn)，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)FF基因型可以轉(zhuǎn)錄活性更好的VDR。以骨密度和鈣吸收率為指標(biāo)的臨床研究[31,32]也發(fā)現(xiàn)FF基因型的骨密度和鈣吸收率要比f(wàn)f和Ff基因型高，但在佝僂病的研究中卻得到了似乎相反的結(jié)論：FF基因型是佝僂病的危險(xiǎn)因素。Abrams的研究[31]發(fā)現(xiàn)ff基因型少年有更高的25-羥維生素D水平，但其鈣吸收率和骨鈣沉積較FF和Ff基因型約低20%，該種效應(yīng)在鈣攝入>800 mg·d-1時(shí)更為明顯。目前還難以解釋造成這種矛盾的原因，骨代謝不僅有多種基因參與代謝過(guò)程，環(huán)境因素對(duì)其也有很大的影響。Cooper等[33]的Meta分析結(jié)果顯示，BsmⅠ位點(diǎn)BB基因型的骨密度比bb基因型低。Thakkinstian等[34]的Meta分析也表明B等位基因與骨密度相關(guān)聯(lián)，BB基因型與Bb和bb基因型個(gè)體的骨密度相比明顯減低。Ji等[35]的Meta分析發(fā)現(xiàn)在白種人BsmⅠ位點(diǎn)bb基因型是骨折輕微的保護(hù)因素(OR=0.87,95%CI：0.76～0.98)，本研究在亞洲人群bb基因型與佝僂病的關(guān)聯(lián)性分析中得出了相似的結(jié)論。Wang等[24]報(bào)道不同基因型個(gè)體對(duì)佝僂病的維生素D治療反應(yīng)不同，如bb基因型比BB和Bb基因型治療的反應(yīng)好，這一現(xiàn)象提示在低鈣水平下bb基因型個(gè)體的鈣吸收率高于BB基因型。Ozaydin等[36]研究發(fā)現(xiàn)TT和AA基因型兒童的骨密度有比tt和Aa基因型高的趨勢(shì)，而TT基因型兒童的身高和體重高于tt基因型,本研究TT基因型與佝僂病的易感性可能無(wú)關(guān)。

BsmⅠ與ApaⅠ 和TaqⅠ位點(diǎn)存在連鎖不平衡現(xiàn)象[37]，意味著某些等位基因總是較多地出現(xiàn)在一起，致使一些單體型在群體中呈現(xiàn)較高的頻率。baT是蒙古人種和高加索人種最常見(jiàn)的單體型，在蒙古人種依次出現(xiàn)的單體型為bAT和BaT，而高加索人種依次為Bat和bAT。因此在病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性與疾病有關(guān)聯(lián)性時(shí)，存在以下3種原因：①該位點(diǎn)就是致病位點(diǎn)；②該位點(diǎn)與致病位點(diǎn)存在連鎖不平衡；③其他混雜因素造成虛假關(guān)聯(lián)。除VDR基因多態(tài)性與骨代謝的關(guān)聯(lián)性外，已有Meta分析表明VDR基因多態(tài)性和結(jié)核病[38]、牙周炎[39]、腫瘤[40]、1型糖尿病[41]及Graves病[42]等相關(guān)。

納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性方面：①本研究納入文獻(xiàn)病例組的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的，但仍依賴主觀上對(duì)佝僂病患兒臨床表現(xiàn)和骨骼X線表現(xiàn)的判斷，難以量化病情輕重，不同文獻(xiàn)間病例組存在一定的差異。部分文獻(xiàn)測(cè)定了研究對(duì)象血清25-羥維生素D水平，作為維生素D缺乏的敏感指標(biāo)，對(duì)佝僂病的診斷有一定意義。②維生素D基因多態(tài)性有種族差異性，本研究納入的文獻(xiàn)研究對(duì)象為不同種族。文獻(xiàn)[43]報(bào)道即使是中國(guó)漢族也會(huì)因地域差異出現(xiàn)VDR基因多態(tài)性的差異。因此，一方面在遺傳背景相同的群體內(nèi)進(jìn)行大樣本的病例對(duì)照研究有助于揭示VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性；另一方面,如文獻(xiàn)[44]采用核心家系為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，用傳遞/不平衡檢驗(yàn)(TDT)的方法對(duì)BsmⅠ和FokⅠ 位點(diǎn)與骨軟化癥及佝僂病的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行研究(發(fā)現(xiàn)其可能與佝僂病無(wú)關(guān))，這種研究設(shè)計(jì)可以克服遺傳因素和種族差異的混雜。③飲食習(xí)慣、開展研究的季節(jié)、緯度、母親著裝習(xí)慣和補(bǔ)充維生素D等混雜因素的強(qiáng)烈干擾，也嚴(yán)重影響VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性。

本研究采用了文獻(xiàn)[8]推薦的方法，對(duì)VDR基因多態(tài)性遺傳模型加以探討。先確定最佳遺傳模型再進(jìn)行Meta分析，彌補(bǔ)了多次兩兩比較而降低檢驗(yàn)效能，增大了Ⅰ類錯(cuò)誤的不足。目前確定遺傳模型的方法有多種，本研究所用的3個(gè)OR確定遺傳模型的方法較為簡(jiǎn)單實(shí)用。納入研究的部分文獻(xiàn)HWE檢驗(yàn)處于不平衡狀態(tài)，說(shuō)明研究對(duì)象不是來(lái)源于孟德爾遺傳平衡群體。造成文獻(xiàn)中HWE不平衡的可能原因有：①基因多態(tài)性的鑒定出錯(cuò)；②樣本量少；③選擇偏倚如近親生殖；④遺傳漂變等。因此出現(xiàn)HWE不平衡時(shí)必須尋找原因，否則對(duì)照組對(duì)某一群體代表性較差。文獻(xiàn)[22]建議Meta分析如納入HWE不平衡文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)行敏感性分析，排除HWE不平衡的文獻(xiàn)再次考察Meta分析的結(jié)果，本研究采用這一方法進(jìn)行敏感性分析，并證實(shí)結(jié)論的穩(wěn)定性較好。

本文的局限性和不足之處：①納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低，大多數(shù)文獻(xiàn)發(fā)表于“報(bào)告和評(píng)價(jià)基因型頻率和基因-疾病關(guān)聯(lián)性研究的推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]”之前；②樣本量偏少，盡管合并后的病例組和對(duì)照組超過(guò)了500例，但對(duì)于遺傳關(guān)聯(lián)性研究只有大樣本才能真實(shí)反映基因和疾病之間的關(guān)聯(lián)；③納入的研究大多數(shù)來(lái)自亞洲地區(qū)，研究對(duì)象以蒙古人種為主，因此本研究對(duì)于其他人種的結(jié)論有局限性；④本研究未對(duì)VDR基因多態(tài)性位點(diǎn)等位基因與佝僂病的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行Meta分析。

4 結(jié)論

現(xiàn)有證據(jù)表明，VDR基因多態(tài)性位點(diǎn)與佝僂病有關(guān)聯(lián)性。在亞洲人群，F(xiàn)okⅠ 位點(diǎn)FF基因型是佝僂病的危險(xiǎn)因素，而BsmⅠ位點(diǎn)bb基因型為佝僂病輕微的保護(hù)因素，尚不能認(rèn)為ApaⅠ 和TaqⅠ位點(diǎn)與佝僂病有關(guān)。高加索人群和非洲人群研究較少，VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性尚不明確。由于現(xiàn)有研究在設(shè)計(jì)和樣本量上的不足，更合理地進(jìn)行遺傳關(guān)聯(lián)性設(shè)計(jì)和更大樣本量的研究將進(jìn)一步揭示VDR基因多態(tài)性與佝僂病的關(guān)聯(lián)性。

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