劉曉宇 張 欣 王 穎 丁 潔

近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專業(yè)提出以急性腎損傷(AKI)的新名詞代替急性腎功能衰竭(ARF)，以期盡早明確診斷，早期干預(yù)，減輕腎臟損害程度，降低ARF病死率。2005年急性腎損傷協(xié)作網(wǎng)(acute kidney injury network，AKIN)提出AKI的定義為：不超過(guò)3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常[1]。目前推薦應(yīng)用的AKI診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有RIFLE(risk, injury, failure, loss of kidney function and end stage kidney disease)標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于AKI的臨床研究報(bào)道大部分來(lái)自成人病例[2,3]，僅有少量關(guān)于兒童AKI的研究[4,5]，尤其缺少新生兒AKI的相關(guān)研究。因此，成人AKI的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是否適用于兒童乃至新生兒？新生兒中AKI的發(fā)生情況如何？亟待臨床研究證實(shí)。

新生兒窒息常導(dǎo)致多種臟器功能損傷，臨床發(fā)現(xiàn)窒息新生兒有一過(guò)性尿量減少及暫時(shí)性SCr升高，嚴(yán)重病例可發(fā)生ARF，預(yù)后較差。這些患兒腎損傷程度如何，可否應(yīng)用AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估早期腎損傷已逐漸引起兒科腎臟學(xué)專業(yè)的關(guān)注。本研究選取重度窒息新生兒病例資料進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步探索AKI的發(fā)生情況，以期為今后AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)在新生兒中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件者被納入：①于2005年1月至2009年12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院(我院)兒科住院治療的新生兒；②住院時(shí)齡<48 h；③符合重度窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 min Apgar評(píng)分≤3分[6]和(或)5 min Apgar評(píng)≤6分[7,8]；④有至少2次SCr檢測(cè)值，且2次間隔時(shí)間不超過(guò)48 h；⑤有詳細(xì)尿量記錄者(至少每3 h記錄1次尿量)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有以下任一項(xiàng)者予以排除：①胎齡<28周或出生體重<1 000 g；②有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)畸形者；③同時(shí)伴有嚴(yán)重感染或敗血癥者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年AKIN提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即48 h內(nèi)(2次SCr測(cè)量間隔時(shí)間不超過(guò)48 h)SCr絕對(duì)值升高≥26.4 μmol·L-1(0.3 mg·dL-1)，或SCr較前次升高>50%，或尿量減少(尿量<0.5 mL·kg-1·h-1，時(shí)間超過(guò)6 h)可診斷AKI。AKIN的分期標(biāo)準(zhǔn)[1]見(jiàn)表1。

表1 AKI分期標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.3.2 ARF診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[8～11]的結(jié)果，本研究采用SCr>133 μmol·L-1(1.5 mg·dL-1)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 分組 根據(jù)是否滿足AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)將所有入選患兒分為AKI組和無(wú)AKI組。

1.5 出院時(shí)結(jié)局標(biāo)準(zhǔn) 出院時(shí)治愈和好轉(zhuǎn)視為預(yù)后良好，出院時(shí)死亡和放棄治療視為預(yù)后不良。

1.6 病例資料收集項(xiàng)目 利用我院病案查詢系統(tǒng)，按照研究預(yù)先設(shè)計(jì)的統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)納入新生兒病歷進(jìn)行回顧性分析，包括：①人口學(xué)資料：性別、胎齡、入院日齡、出生體重和身長(zhǎng)等；②圍生期資料：孕母有無(wú)妊娠期并發(fā)癥，有無(wú)宮內(nèi)窘迫及其表現(xiàn)形式，分娩方式，出生時(shí)羊水、胎盤和臍帶情況，生后1和5 min Apgar評(píng)分，窒息復(fù)蘇措施及效果等；③腎臟損傷資料：尿量的記錄(我院采用稱量尿褲方法)，SCr值及檢測(cè)時(shí)間，患兒有無(wú)水腫；是否合并其他臟器損傷；④治療情況：是否使用利尿劑和透析等；⑤短期預(yù)后指標(biāo)：住院時(shí)間，出院時(shí)結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 重度窒息新生兒30例進(jìn)入分析(圖1)。早產(chǎn)兒18例，足月兒12例，胎齡(35.1±3.9)周(28～41周)；出生體重(2 321±874)g (1 190～4 750 g)；1 min Apgar評(píng)分為(2.9±1.4)分(1～8)分，5 min Apgar評(píng)分為(6.3±2.5)分(1～10)分。AKI組17例(56.7%)，無(wú)AKI組13例。兩組基線資料具可比性(均P>0.05，表2)。

圖1 病例納入和排除流程

Fig 1 Flow chart of patients selection process

2.2 AKI組診斷及分期情況 AKI 組腎功能情況見(jiàn)表3。AKI組10/17例僅符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)中的尿量標(biāo)準(zhǔn)，不符合SCr標(biāo)準(zhǔn)，按AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分為1期4例、2期5例、3期1例；7/17例同時(shí)符合尿量標(biāo)準(zhǔn)和SCr標(biāo)準(zhǔn)，其中3例按照SCr標(biāo)準(zhǔn)和尿量標(biāo)準(zhǔn)分期相同(均為1期)，1例按照SCr標(biāo)準(zhǔn)分期為2期的患兒符合尿量標(biāo)準(zhǔn)1期，余3例按尿量標(biāo)準(zhǔn)分期均高于SCr標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)僅符合SCr標(biāo)準(zhǔn)的患兒(圖2)。7/17例有SCr一過(guò)性升高(SCr>133 μmol·L-1)，達(dá)到ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Non?AKIgroup(n=13)AKIgroup(n=17)M/F(n/n)8/514/3Gestationalage/week35．6±3．734．3±4．1Birthweight/g2390±7912204±9611minuteApgarscore2．9±1．42．9±1．55minuteApgarscore6．5±2．06．3±2．9Hospitallengthofstay/d13．7±9．614．7±13．9Prematuredelivery[n(%)]7(53．8)11(64．7)Complicationofpregnancy1)[n(%)]6(46．2)11(64．7)Abnormallabor2)[n(%)]11(84．6)12(70．6)Multipleorgansdysfunction3)[n(%)]1(7．7)3(17．6)

Notes M/F:male/female; AKI: acute kidney injury; 1)complication of pregnancy, including preeclampsia, gestational diabetes mellitus, heart disease, HBV infection and placenta previa; 2)abnormal labor, including premature rupture of membrane, placental abruption and fetal distress; 3)multiple organs dysfunction: at least two organs dysfunction[12]

表3 AKI組患兒腎功能情況、AKI分期及轉(zhuǎn)歸(n)

Notes AKI: acute kidney injury; SCr-1: the first test serum creatinine; SCr-2: the second test serum creatinine; UO: urine output; LOS: length of stays

圖2 AKI組依據(jù)SCr和尿量標(biāo)準(zhǔn)分期情況

Fig 2 Two-by-two table depicting the staging situation of AKI patients

Notes AKI: acute kidney injury; SCr: serum creatinine; Red:10 patients were not daignosed as AKI according to SCr criteria;Orange:3 patients had higher urine stage than SCr stage;Green:3 patients had the same urine stage than SCr stage; Blue: 1 patient had higher SCr stage than urine stage;1)2 patients fulfilled the diagnostic criteria of acute renal failure; 2)1 patient fulfilled the diagnostic criteria of acute renal failure

2.3 AKI組和無(wú)AKI組預(yù)后的比較 AKI組和無(wú)AKI組平均住院時(shí)間分別為(14.7±13.9)和(13.7±9.6)d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83)。AKI組預(yù)后不良5/17例(29.4%)，包括死亡1例(同時(shí)符合尿量標(biāo)準(zhǔn)和SCr標(biāo)準(zhǔn))，放棄治療4例(3例同時(shí)符合尿量標(biāo)準(zhǔn)和SCr標(biāo)準(zhǔn)，1例僅符合尿量標(biāo)準(zhǔn))；無(wú)AKI組預(yù)后不良2/13例(15.4%)，均為死亡病例(均僅符合尿量標(biāo)準(zhǔn))，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.368)。若根據(jù)SCr升高標(biāo)準(zhǔn)，符合AKI診斷的4/7例(57.1%)患兒預(yù)后不良，不符合SCr升高標(biāo)準(zhǔn)的3/23例(13.0%)患兒預(yù)后不良，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(19.6±20.9) dvs(12.6±7.7)d，P=0.185。

3 討論

有研究[13]報(bào)道，新生兒ARF的發(fā)生率較成人和兒童高，因此了解新生兒AKI的發(fā)生情況將有助于盡早診斷ARF，改善預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療十分必要。

本研究回顧分析了30例重度窒息新生兒，并采用AKIN提出的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，17例可診斷為AKI，發(fā)生率為56.7%。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于窒息新生兒AKI發(fā)生率的報(bào)道較少。Aggarwal等[8]觀察了25例重度窒息(5 min Apgar評(píng)分≤6分)新生兒，定義SCr>133 μmol·L-1為ARF，有56%(14/25例)發(fā)生ARF。本研究AKI組7/17例患兒有SCr一過(guò)性升高(SCr>133 μmol·L-1)，按照Aggarwal等[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為ARF；10例患兒SCr絕對(duì)值不高，未達(dá)ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)SCr動(dòng)態(tài)變化和尿量變化可診斷為AKI。因此，應(yīng)用AKIN提出的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度窒息新生兒中AKI的發(fā)生率較高，且有相當(dāng)一部分為SCr絕對(duì)值尚未明顯升高(<133 μmol·L-1)的早期腎功能損傷。

有研究[14]報(bào)道，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，SCr升高和尿量減少這2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)并不平行，即按照尿量標(biāo)準(zhǔn)診斷為AKI的患者，按照SCr標(biāo)準(zhǔn)不一定符合，按照尿量標(biāo)準(zhǔn)分期往往更高。本研究AKI組10/17例符合尿量標(biāo)準(zhǔn)；若按SCr標(biāo)準(zhǔn)尚不能診斷為AKI，在同時(shí)符合SCr標(biāo)準(zhǔn)和尿量標(biāo)準(zhǔn)的7例患兒中，僅3例按尿量標(biāo)準(zhǔn)分期與按SCr標(biāo)準(zhǔn)分期相同(均為1期)，3例按尿量標(biāo)準(zhǔn)分期高于按SCr標(biāo)準(zhǔn)分期，1例按照SCr標(biāo)準(zhǔn)分期為2期的患兒符合尿量標(biāo)準(zhǔn)1期，提示尿量標(biāo)準(zhǔn)分期似乎比SCr標(biāo)準(zhǔn)更敏感。但有研究[15]表明尿量減少似乎過(guò)于敏感，其對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不如SCr升高。本研究未發(fā)現(xiàn)尿量減少與預(yù)后及住院時(shí)間有相關(guān)性，而SCr升高患兒預(yù)后不良的發(fā)生率顯著高于無(wú)SCr升高的患兒，但兩者與長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系尚需大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。

目前，關(guān)于新生兒SCr的正常值，尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但普遍認(rèn)為，新生兒出生后幾天內(nèi)SCr水平反映的是孕母而不是新生兒本身的腎功能，其SCr水平往往較高，隨著腎臟成熟，其清除功能逐漸增強(qiáng)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，SCr下降，因此采用SCr絕對(duì)水平作為新生兒腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)有一定的局限性。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)SCr的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于剛出生的新生兒而言，SCr呈下降趨勢(shì)，此時(shí)若發(fā)現(xiàn)SCr相對(duì)升高，則說(shuō)明其腎功能受到一定程度的損傷?；谝陨显颍赡茉斐尚律鷥涸缙诓捎肧Cr相對(duì)升高作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)不敏感。從本研究可見(jiàn)，在17例AKI患兒中SCr急性升高的僅7例，遠(yuǎn)少于有尿量減少的患兒，且有2例患兒出生后第1次SCr測(cè)定值已超過(guò)133 μmol·L-1，卻并未發(fā)現(xiàn)其SCr值在短期內(nèi)相對(duì)升高，但按照尿量標(biāo)準(zhǔn)可診斷為AKI。說(shuō)明對(duì)于出生時(shí)基礎(chǔ)SCr水平較高的新生兒，依靠SCr 48 h內(nèi)較基礎(chǔ)水平升高來(lái)診斷AKI其敏感性受到一定的影響，此時(shí)尿量標(biāo)準(zhǔn)可能更敏感。但對(duì)于基礎(chǔ)SCr水平較低的患兒，采用SCr升高作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)較敏感，本研究中按尿量標(biāo)準(zhǔn)分期和按SCr標(biāo)準(zhǔn)分期相同的3例患兒，其SCr絕對(duì)值均未超過(guò)133 μmol·L-1，但已出現(xiàn)48 h內(nèi)SCr的相對(duì)升高并伴有尿量減少。因此，SCr和尿量標(biāo)準(zhǔn)作為新生兒AKI的診斷指標(biāo)均有一定的局限性，尋找AKI新的生物標(biāo)志物已成為目前的研究熱點(diǎn)，如中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)載脂蛋白(NGAL)等是否較SCr能更好的應(yīng)用于新生兒AKI的診斷，有待進(jìn)一步研究。

本研究的不足和局限性：①本研究選取窒息缺氧為AKI的病因，但新生兒期多種因素可導(dǎo)致腎臟損傷，如缺血缺氧、藥物和感染等，雖然在入選時(shí)排除了嚴(yán)重感染、敗血癥的病例，但是可能還存在其他混雜的病因，如腎毒性藥物等的影響；②關(guān)于尿量測(cè)定，本研究所回顧病例的尿量測(cè)定方法為稱量尿布法，且符合每3 h稱量1次者，由于新生兒尿量不多，又可能因混有胎便、尿液揮發(fā)等因素影響，準(zhǔn)確性受到一定的限制；③本研究未排除利尿劑對(duì)尿量的影響；④關(guān)于SCr測(cè)定，由于我院檢驗(yàn)科采用比色法測(cè)定，對(duì)于新生兒易受黃疸、溶血等因素的影響。

[1]Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Criti Care, 2007, 11(2)：31

[2]Ali T, Khan I, Simpson W, et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury:a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol, 2007, 18(4): 1292-1298

[3]Palomba H, de Castro I, Neto AL, et al. Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery: AKICS Score. Kidney Int, 2007, 72(5): 624-631

[4]Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int, 2007, 71(10): 1028-1035

[5]Oz?akar ZB, Yal?inkaya F, Altas B, et al. Application of the new classification criteria of the Acute Kidney Injury Network: a pilot study in a pediatric population. Pediatr Nephrol, 2009, 24(7):1379-1384

[6]金漢珍，黃德珉，官希吉，主編. 實(shí)用新生兒學(xué). 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002. 128

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組. 新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度. Chin J Pediatr(中華兒科雜志)，1997，35(2)：99-100

[8]Aggarwal A, Kumar P, Chowdhary G, et al. Evaluation of renal functions in asphyxiated newborns. J Trop Pediatr, 2005, 51(5):295-299

[9]Agras PI, Tarcan A, Baskin E, et al. Acute renal failure in the neonatal period. Ren Fail, 2004, 26(3):305-309

[10]Gupta BD, Sharma P, Bagla J, et al. Renal failure in asphyxiated neonates. Indian Pediatr, 2005, 42(9):928-934

[11]Askenazi DJ, Ambalavanan N, Goldstein SL. Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? Pediatr Nephrol, 2009, 24(2): 265-274

[12]Shah P, Riphagen S, Beyene J, et al. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalo-pathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2004, 89(2): 152-155

[13]Moghal NE, Brocklebank JT, Meadow SR. A review of acute renal failure in children: incidence, etiology and outcome. Clin Nephrol, 1998, 49(2):91-95

[14]Hoste EA, Kellum JA. Acute kidney injury: epidemiology and diagnostic criteria. Curr Opin Crit Care, 2006, 12(6):531-537

[15]Cruz DN, Bolgan I, Perazella MA, et al. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE criteria. Clin J Am Soc Nephrol, 2007, 2(3): 418-425