陳 靜 李雅欣 蔣 娜 湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院 中職部解剖教研組; 護(hù)理學(xué)院遺傳學(xué)教研室; 中職部母嬰社區(qū)教研室,湖南省衡陽市 400

肱骨干骨折多伴橈神經(jīng)損傷,臨床上肱骨干骨折手術(shù)時(shí)因不熟悉肘部解剖結(jié)構(gòu),過多損傷周圍組織和神經(jīng),造成橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷[1]。本文采用巨微解剖方法對(duì)造成橈神經(jīng)溝管損傷的因素進(jìn)行了相關(guān)的解剖學(xué)研究,明確橈神經(jīng)在肱骨肌管內(nèi)分支及其營養(yǎng)血管的來源、走行和分布,為臨床橈神經(jīng)斷端吻合術(shù)和帶血管蒂神經(jīng)移植術(shù)提供詳盡的解剖學(xué)依據(jù)和形態(tài)學(xué)資料。

1 材料與方法

1.1 材料 由湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院中職部解剖教研組人體形態(tài)中心提供的經(jīng)10%福爾馬林固定的完整正常成人胸上肢標(biāo)本20例(40側(cè)),其中男11例,女9例;新鮮成年胸上肢標(biāo)本9例(18側(cè)),其中男4例,女5例。

1.2 方法 將防腐上肢標(biāo)本固定于解剖臺(tái)上,上肢外展與胸壁呈90°角,在肉眼及手術(shù)顯微鏡放大8倍下,從臂外側(cè)依次切開和分離皮膚、淺筋膜、深筋膜,暴露肱三頭肌長頭和外側(cè)頭,平肱骨外科頸高度切斷肱三頭肌外側(cè)頭并向后外側(cè)翻起。找到并切開肱骨肌管,注意保護(hù)好周圍的血管,在手術(shù)顯微鏡下,仔細(xì)游離營養(yǎng)橈神經(jīng)的血管,順著該血管解剖至其起始處。測(cè)量橈側(cè)副動(dòng)脈和中副動(dòng)脈的外徑及其發(fā)出營養(yǎng)橈神經(jīng)血管起始處到肱骨外上髁及橈神經(jīng)外膜的距離[2]。

1.3 數(shù)據(jù)處理 測(cè)得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析,數(shù)據(jù)以(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 肱骨肌管與肱骨的長度及其個(gè)體差異 見表1。

表1 肱骨肌管與肱骨的長度關(guān)系(±s,mm)

表1 肱骨肌管與肱骨的長度關(guān)系(±s,mm)

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2.2 橈神經(jīng)在臂上部的主要分支情況 橈神經(jīng)在肱骨肌管及其稍上方依次分出肱橈肌肌支、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支、肱三頭肌外側(cè)頭肌支、肱三頭肌長頭肌支。肱橈肌肌支和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支在肱骨肌管內(nèi)沿著肱骨向前下方走行一段距離后離開肱骨肌管走行在所支配的肌肉內(nèi),肱三頭肌外側(cè)頭肌支及肱三頭肌長頭肌支沒有進(jìn)入肱骨肌管,發(fā)出后直接進(jìn)入所支配的肌肉[3]。各分出點(diǎn)距肱骨外上髁的距離統(tǒng)計(jì)如表2。

表2 橈神經(jīng)各分支發(fā)出點(diǎn)距肱骨外上髁距離(±s,cm)

表2 橈神經(jīng)各分支發(fā)出點(diǎn)距肱骨外上髁距離(±s,cm)

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2.3 橈神經(jīng)營養(yǎng)血管的起始、走行和分布 橈神經(jīng)在肱骨肌管段的血液供應(yīng)主要來自前外側(cè)的橈副動(dòng)脈和后內(nèi)側(cè)的中副動(dòng)脈,橈副動(dòng)脈在靠近橈神經(jīng)穿外側(cè)肌間隔處向后內(nèi)側(cè)發(fā)出分支到橈神經(jīng)的背側(cè)面,然后分為升支和降支沿橈神經(jīng)向上、下走行。中副動(dòng)脈在橈神經(jīng)的中上段向前外側(cè)分出兩支分支到橈神經(jīng)的腹側(cè)面,然后各分為升、降支與橈神經(jīng)背面的血管相吻合[4]。

表3 橈神經(jīng)營養(yǎng)血管的外徑及其發(fā)出點(diǎn)到肱骨外上髁的距離(±s)

表3 橈神經(jīng)營養(yǎng)血管的外徑及其發(fā)出點(diǎn)到肱骨外上髁的距離(±s)

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3 討論

3.1 橈神經(jīng)溝管與肱骨 橈神經(jīng)溝管通常也稱為肱骨肌管,內(nèi)有橈神經(jīng)和肱深血管走行,其上端,以橈神經(jīng)越過肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維貼近骨面走行點(diǎn)作為肱骨肌管的起點(diǎn);其下端,以橈神經(jīng)越過肱肌肌纖維離開骨面走行點(diǎn)作為肱骨肌管的止點(diǎn),起點(diǎn)和止點(diǎn)間的弧線距離作為肱骨肌管的長度[5]。以肱骨大結(jié)節(jié)的最高點(diǎn)和肱骨外上髁的距離作為肱骨的長度。本文男性肱骨長(28.6±0.66)cm,女性肱骨長(26.2±0.91)cm。

3.2 橈神經(jīng)及其分支 橈神經(jīng)在肱骨肌管上段發(fā)出肱橈肌肌支和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支,在橈神經(jīng)溝管起點(diǎn)上方發(fā)出肱三頭肌外側(cè)頭肌支和長頭肌支,而在橈神經(jīng)溝管的中下段未見分支。肱橈肌肌支和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支伴橈神經(jīng)在肱骨肌管內(nèi)走行,在橈神經(jīng)溝管的中下段離開肱骨肌管。肱三頭肌外側(cè)頭肌支和長頭肌支發(fā)出后直接走行在所支配的肌肉中[6]。研究橈神經(jīng)的分支情況,為臨床上肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷的定位診斷及手術(shù)中該神經(jīng)的尋找、保護(hù)和神經(jīng)斷端吻合時(shí)提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。

3.3 橈神經(jīng)的營養(yǎng)血管 周圍神經(jīng)的再生與修復(fù)離不開營養(yǎng)血管,神經(jīng)的血供是神經(jīng)損傷后再生與修復(fù)的重要因素。通過對(duì)橈神經(jīng)營養(yǎng)血管的解剖與觀測(cè),發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)在臂部的營養(yǎng)血管豐富且相互吻合,中上段主要來自后內(nèi)側(cè)的中副動(dòng)脈發(fā)出的分支,下段主要來自前外側(cè)的橈副動(dòng)脈發(fā)出的分支。中副動(dòng)脈分支主要走行在橈神經(jīng)的腹側(cè);橈副動(dòng)脈分支主要走行在橈神經(jīng)的背側(cè)。因此,臨床上肱骨干下段手術(shù)時(shí)需選擇在橈神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)暴露肱骨和安裝內(nèi)固定器,手術(shù)中應(yīng)將橈神經(jīng)及其周圍軟組織向前外側(cè)方向扒開保護(hù),切忌向后拉橈神經(jīng),以避免拉斷橈側(cè)副動(dòng)脈分支,影響橈神經(jīng)的血供;中副動(dòng)脈主要在肱骨肌管中、上段發(fā)出分支到達(dá)橈神經(jīng)腹側(cè)面。臨床上肱骨干中、上段手術(shù)時(shí)需選擇在橈神經(jīng)的前外側(cè)暴露肱骨和安裝內(nèi)固定器,如需擴(kuò)大手術(shù)視野應(yīng)將橈神經(jīng)及其周圍組織向后內(nèi)側(cè)扒開保護(hù),以避免拉斷橈神經(jīng)中副動(dòng)脈分支[7]。同時(shí),了解橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝管的血供特征,為帶血管蒂神經(jīng)移植和橈神經(jīng)移位提供了相關(guān)形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝管上段發(fā)出肱橈肌肌支和肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支、在橈神經(jīng)溝管上方發(fā)出肱三頭肌外側(cè)頭肌支和長頭肌支。橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝管中上段的營養(yǎng)血管主要來自中副動(dòng)脈,下段的營養(yǎng)血管主要來自橈副動(dòng)脈。

[1] Larsen LB,Barfred T.Radial palsy after simple fracture of the humerus〔J〕.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2000,34 (3):363-366.

[2] 彭裕文,劉樹偉,李瑞錫,等.局部解剖學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:198-199.

[3] Bertelli JA,Ghizoni MF.Brachial plexus avulsion injury repairs with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the spinal cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements〔J〕.Neurosurgery,2003,52(6):1385-1390.

[4] Fournier HD,Mercier P,Menei P.Repair of avulsed ventral nerve roots by direct ventral intraspinal implantation after brachial plexus injury〔J〕.Hand Clin,2005,21(21):109-118.

[5] 張展奎,曹瑞治,劉恒,等.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療體會(huì)〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2007,28(11):1824-1825.

[6] 楊彬,高楠,王金國,等.橈神經(jīng)移位術(shù)的臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)〔J〕.中國矯形外科雜志,2007,15(12):927-928.

[7] 丁慎浩.閉合性肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的早期手術(shù)治療〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2007,5(10):172-173.