李智海 ，閆炳龍 ，胡望平 ，張忠源 ，葉桂云 ，陳小杰

1.福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院麻醉科，福建南平 353000；2.福建醫(yī)科大學附屬南平市第一醫(yī)院檢驗科，福建南平 353000；3.軍區(qū)福州總醫(yī)院生化科，福建福州 350025

布比卡因是目前常用局麻藥中作用維持時間最長的酰胺類藥物，局麻效果強，安全范圍寬，無血管擴張作用，在手術麻醉中占有非常重要的地位，但其在腦脊液中的彌散度與腦脊液的生化特性有無關聯，國內相關文獻報道極少。Schiffer等[1]報道企圖解釋許多臨床報告局部麻醉劑脊髓阻滯程度的不可預知性。最近的研究顯示腦脊液密度有重要的個體間差異。評價布比卡因蛛網膜下腔麻醉脊髓阻滯程度主要的終末點與個體的腦脊液密度、總蛋白、葡萄糖之間存在差別關系[1]。本文通過腦脊液滲透壓等生化特性與布比卡因的麻醉效果相聯系，旨在探討腦脊液滲透壓對布比卡因麻醉效果的影響，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

均為本院住院手術患者，所有患者均符合美國麻醉醫(yī)師協會體格評分標準（ASA）Ⅰ～Ⅱ級的擬行短時間（≤3 h）下腹部手術類型。男61例，女158例；年齡19～82歲，平均（39.58±12.82）歲，術前檢查肝腎功能、心肺功能、血壓等基本正常。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢測方法與儀器

腦脊液總蛋白測定用鄰苯三酚紅鉬絡合法[2-3]，腦脊液糖測定用氧化酶電極法，腦脊液鈉、氯測定用直接電極法。貝克曼-庫爾特LX20生化分析儀。

1.2.1.1 檢測方法：檢測對象均由下腹手術患者進行腰硬聯合穿刺后抽取腦脊液2 ml，于離心機3 000 r/min離心5 min，貝克曼-庫爾特 LX20全自動生化分析儀上檢測腦脊液總蛋白、糖、鈉、氯等，儀器自動計算滲透壓。

1.2.1.2 試劑：腦脊液總蛋白試劑購自申能公司（鄰苯三酚紅鉬絡合法），糖、鈉、氯等試劑均為貝克曼原裝試劑。

1.2.2 麻醉方法

術前30 min肌注咪唑安定0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等；患者取左側側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點選L3～4，使用腰硬聯合穿刺包，硬膜外穿刺成功后，再穿入聯合腰麻針，抽取腦脊液2 ml進行腦脊液滲透壓監(jiān)測。

腰麻穿刺針達蛛網膜下腔見腦脊液外流后，取7.5 mg/ml（0.75 g/dl）鹽酸布比卡因 2 ml（15 mg），混加 1 ml腦脊液，再注入進行腰麻（0.5 g/dl布比卡因腦脊液稀釋藥液3 ml）。不加腎上腺素，注藥時穿刺斜口方向朝頭側，注藥速度為0.2 ml/s，剖宮產布比卡因用量為10 mg（剖宮產0.75 g/dl鹽酸布比卡因1.33 ml），普外科手術、泌尿外科手術均為15 mg；麻醉成功后2 min用針刺測定痛覺減退平面。注藥完畢，馬上置患者仰臥位。專人記錄患者生命體征及注藥后反應，并常規(guī)吸氧 2～3 L/min。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 男性與女性手術患者比較

男性手術患者比女性腦脊液總蛋白、氯等指標均顯著升高。 男性（n=61）：總蛋白（324.79±133.33） mg/L，氯（122±3.81） mmol/L；女性（n=58）：總蛋白（265.22±125.06）mg/L，氯（123.7±2.7） mmol/L（P＜0.01），腦脊液糖[男性（3.57±1.07） mmol/L，女性（3.23±0.53） mmol/L]差異有統計學意義（P＜0.05），腦脊液滲透壓[男性（304.1±12.29）mOsm/L，女性（304.77±6.36） mOsm/L]、鈉差異均無統計學意義（均P＞0.05），最大麻醉水平升高，但升高不明顯（P＞0.05）。

2.2 絕經婦女與未絕經婦女比較

絕經婦女在年齡上顯著升高：絕經婦女（n=22）（54.32±7.88）歲；未絕經婦女（n=36）（38.56±7.23）歲（P＜0.001），但最高麻醉平面、腦脊液滲透壓[絕經婦女（305.77±7.83）mOsm/L，未絕經婦女（304.15±5.30） mOsm/L]、總蛋白、糖、鈉、氯等指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 剖宮產婦女與非妊娠婦女比較

剖宮產婦女年齡、腦脊液滲透壓、總蛋白、鈉均顯著降低（P＜0.001），腦脊液氯降低明顯（P＜0.05），在麻醉劑量明顯減少的情況下，其最高麻醉平面顯著升高（P＜0.001），腦脊液糖差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

3.1 蛛網膜下腔麻醉中的布比卡因比重

等比重0.5%布比卡因（用0.75%布比卡因2 ml與腦脊液1 ml的混合液，平均比重1.006 2），等比重局麻藥較重比重局麻藥在腰麻中具有明顯的優(yōu)越性。注藥后5～15 min出現明顯血壓下降而需應用麻黃素處理的重比重組 （比重1.023 5）12 例，等比重組僅 2 例（P＜0.01），且重比重組傷口疼痛出現較等比重組早（P＜0.01），其運動阻滯消退較等比重組快（P＜0.05）[4]。本文選用等比重0.5%布比卡因。

3.2 男女性別、絕經前后的腦脊髓液比重及滲透壓

比重（specific gravity）是一種物質對標準化物質的密度比，通常局部的麻醉劑指在20℃溶液對4℃水。大多數向鞘內注射的無葡萄糖的布比卡因麻醉劑的比重是低于腦脊髓液的，但是，如果用冷卻到5℃的方法卻是高比重的。密度（density）是物質對體積質量比率，因溫度而改變，所以必須有特定的環(huán)境。腦脊髓液的密度女人比男人低，妊娠比非妊娠低，絕經前的婦女比經絕后的婦女低。這些差別導致不同的患者分組特殊的溶液（等比重與高比重）移動差異[5]。本文腦脊液滲透壓與最大麻醉平面等指標差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。

男人的腦脊液密度、總蛋白濃度、葡萄糖濃度高于女人，密度（1.000 567±0.000 091） g/ml對（1.000 501±0.000 109） g/ml（P=0.014），總蛋白（0.46±0.18） g/L 對（0.32±0.13） g/L（P=0.001），葡萄糖（3.27±0.7） mmol/L 對（2.93±0.5） mmol/L（P=0.023）。這些檢查所見與本文相近，表明腦脊液密度影響局麻藥3 ml的0.5 g/dl布比卡因在蛛網膜下的分布，顯示腦脊液較高的密度，可期待較高的脊髓阻滯水平[1]。但是，腦脊液滲透壓差異無統計學意義（P＞0.05），最高麻醉平面有升高，但升高不明顯（P＞0.05）。

表1 剖宮產婦女與非妊娠婦女各項指標結果比較（ ±s）

表1 剖宮產婦女與非妊娠婦女各項指標結果比較（ ±s）

注：剖宮產婦女最高麻醉平面為胸椎（T）：5.23±2.21；非妊娠婦女最高麻醉平面為胸椎（T）：7.07±1.91。剖宮產組最高麻醉平面與腦脊液滲透壓方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。最高麻醉平面與腦脊液滲透壓的回歸方程及相關系數（r）：剖宮產婦女（n=100）A=44.46-0.13B（0.339）；非妊娠婦女（n=58）A=0.05B+5.48（0.017）

各項指標非妊娠婦女（n=58） 剖宮產婦女（n=100） F值 P值最大麻醉水平（A）腦脊液滲透壓（mOsm/L）（B）腦脊液總蛋白（mg/L）腦脊液鈉（mmol/L）年齡（歲）腦脊液氯（mmol/L）T7.07（T3～11）304.77±6.36 265.22±125.05 146.20±2.82 44.53±10.70 123.70±2.70 T5.23（C7～T10）298.76±5.70 194.53±72.17 143.80±2.69 30.21±5.46 122.50±2.81 28.090 37.466 20.340 27.021 123.910 6.829＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.010

3.3 布比卡因的比重、滲透壓對腰麻的影響

鞘內接受 （注射）10 mg布比卡因，用不同體積的0.9%NaCl與30%葡萄糖稀釋成各三組等比重的布比卡因與高比重的布比卡因溶液。等比重的布比卡因溶液滲透壓285～289 mOsm/L，高比重的布比卡因溶液滲透壓481～772 mOsm/L。等比重的布比卡因或高比重的布比卡因對阻斷感覺的持續(xù)時間或阻斷感覺向頭側擴展二方面，局部麻醉藥的容量均無有意義的影響；而在麻醉的持續(xù)時間上，高比重的布比卡因與等比重的布比卡因相比更短[6]。

3.4 腰麻與腦脊液密度的關系

較低的腦脊液容積伴隨較高的腦脊液密度，即感覺阻斷水平高峰指示表明，腦脊液容積與密度是腰麻布比卡因擴展散布的主要影響因素。通常布比卡因腰麻擴展受CSF密度、容積影響。磁共振成像腦脊液波速也影響布比卡因腰麻的延續(xù)時間[7]。

3.5 腰麻與腦脊液滲透壓的關系

本文非妊娠婦女與剖宮產婦女兩組腦脊液滲透壓差異有高度統計學意義（P＜0.001）；剖宮產婦女組腦脊液滲透壓298.7 mOsm/L與腦脊液總蛋白194.5 mg/L均顯著低于非妊娠婦女組；剖宮產婦女組最大麻醉水平顯著高于非妊娠婦女組（P＜0.001）。剖宮產組最大麻醉平面與腦脊液滲透壓方差分析ANOVA：F=12.743，P=0.001。剖宮產組二者相關系數高于非妊娠婦女組。滲透壓反映腦脊液物質顆粒的數量，比重反映腦脊液物質的質量，剖宮產組均顯著降低。一般情況下滲透壓與比重在腦脊液中密切相關。

3.6 腰麻中非妊娠婦女與剖宮產婦女的差別

本文100例剖宮產婦女麻醉劑量（0.75 g/dl鹽酸布比卡因1.33 ml）明顯低于58例非妊娠婦女（0.75 g/dl鹽酸布比卡因2.0 ml）的情況下，各項指標比較顯示，腦脊液滲透壓、腦脊液總蛋白、腦脊液鈉均顯著降低（P＜0.001），腦脊液氯降低明顯（P＜0.05），最大麻醉平面顯著升高（P＜0.001），腦脊液糖無統計學意義（P＞0.05）。

鞘內注射低劑量（0.1 mg）嗎啡制品加7.5 mg布比卡因剖宮產后無痛覺，可與高達0.4 mg嗎啡制品相比，效果相同。結合應用布比卡因后值得注意的是有更少的瘙癢癥[8]。

3.7 腰麻中年齡的影響及未絕經婦女與絕經婦女的差別

通過分析絕經婦女與未絕經婦女在年齡上有差異。本文36例絕經婦女與22例未絕經婦女各項指標比較，發(fā)現絕經婦女最高麻醉平面、腦脊液滲透壓、腦脊液總蛋白、腦脊液糖、腦脊液鈉、腦脊液氯等指標均無統計學意義（均P＞0.05）。

為年老的（中年以上）髖關節(jié)骨折修復術提供小劑量4 mg布比卡因配合20 μg芬太尼蛛網膜下腔麻醉。比較10 mg布比卡因，配合應用一些小劑量的藥物對有效防止麻醉中發(fā)生的低血壓癥狀能起到意想不到的效果，幾乎剔除用血管加壓藥支持血壓[9]。

3.8 等比重布比卡因腰麻適用剖宮產

剖宮產腰麻用0.75%布比卡因1.33 ml與腦脊液1 ml的混合液，值得推廣。剖宮產組腦脊液滲透壓、總蛋白、鈉、年齡等四指標顯著低于非妊娠婦女組，而最大麻醉水平顯著高于非妊娠婦女組（P＜0.001）。

比較重比重局麻藥與等比重局麻藥（0.75%布比卡因2 ml與腦脊液1 ml的混合液，比重1.006 2，共3 ml），在腰麻中等比重局麻藥組具有明顯的優(yōu)越性，它出現明顯血壓下降少，傷口疼痛出現晚（P＜0.01），運動阻滯消退遲（P＜0.05）。等比重局麻藥在腰麻臨床應用中值得推廣[4]。

剖宮產應用0.75%布比卡因1.5 ml（11.25 mg）為腰麻的最佳劑量。應用布比卡因11.25 mg剖宮產腰麻效果確切：鎮(zhèn)痛質量、麻醉平面維持時間、運動阻滯程度最滿意，麻醉后低血壓、惡心嘔吐、胸悶及腹部牽拉不適并發(fā)癥最輕[10]。

等比重組腰麻用藥為0.75%布比卡因2 ml加腦脊液1 ml稀釋至3 ml后注入2 ml。使用等比重布比卡因腰麻液，麻醉藥分布均勻，并較少受產婦體位影響，循環(huán)影響也較輕，下肢感覺和運動恢復較快[11]。

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