黃 山

腦梗死是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類生命與健康的常見病，多年來雖然人們經(jīng)過不懈努力，在高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂及吸煙等常見卒中危險(xiǎn)因素方面取得了顯著成效，但腦梗死的發(fā)病率、致殘率仍居高不下。特別是近年來腦梗死的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，且有繼續(xù)上升趨勢(shì)。許多腦梗死患者并不存在傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，因此探尋新的致病致殘危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)，對(duì)預(yù)防和治療腦梗死十分必要。近年有研究證明，高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥是缺血性腦卒中一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

腦梗死組：選擇2010年4月至2010年6月在我科住院，經(jīng)腦CT掃描診斷為腦梗死70例，其中男性48例，女性22例，年齡56～74歲，平均年齡(63.4±5.2)歲。

對(duì)照組：來自我院體檢中心體檢者，其中男性42例，女性28例。兩組間的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史及高血壓史均無顯著性差異。

1.2 診斷

患者全部符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振證實(shí)，均為首次發(fā)病1周內(nèi)患者;測(cè)定空腹血清同型半胱氨酸＞15.9μmol/L，為高Hcy血癥患者;排除半年內(nèi)服用過維生素B6、維生素B12、葉酸者;全部病例除外吸煙飲酒史，除外高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫病史，且無其他代謝性疾病及肝腎疾病。

1.3 檢測(cè)方法

抽取受檢者清晨空腹靜脈血2 ml，于1 h內(nèi)以3000 r/min離心10 min，取血清在BACKMAN DXC800全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。試劑采用北京九強(qiáng)公司提供的Hcy試劑盒。測(cè)定方法為循環(huán)酶法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦梗死組Hcy水平明顯高于對(duì)照組，兩組差異有極顯著性意義(P＜0.01)。對(duì)照組男性正常值略高于女性。腦梗死組血漿Hcy水平與健康對(duì)照組之間的變化見表1。

表1 腦梗死組與健康對(duì)照組之間血漿Hcy水平對(duì)比

3 討論

3.1 Hcy水平升高與腦血管疾病的關(guān)系

Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，只有少量以還原型Hcy存在于血液中，大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合。我們通常所指的Hcy包括游離及與結(jié)合的含Hcy的化合物。正?？崭寡錒cy的總量為5～15 μmol/L，高于此范圍稱為高Hcy血癥。20世紀(jì)60年代末，McCully從病理上發(fā)現(xiàn)高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者早期即可發(fā)生全身動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。20世紀(jì)70年代初，人們又通過動(dòng)物模型證實(shí)Hcy在血中蓄積可導(dǎo)致血管損害。近年來，大量臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)Hcy是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血腦血管疾病的一個(gè)新的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2]。如果Hcy水平過高，中風(fēng)的危險(xiǎn)性增大，Hcy水平升高是中風(fēng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Rotterdam等[3]對(duì)1077例年齡為60～90歲的中風(fēng)患者進(jìn)行研究其中20%患者為一種或多種靜止性腦梗死，80%患者為腦白質(zhì)損傷，92%患者為腦皮質(zhì)損傷，而無論靜止性腦梗死還是嚴(yán)重的腦白質(zhì)損傷，患者血清中Hcy水平都有明顯的升高。

國(guó)內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實(shí)，高Hcy血癥是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hcy水平升高與梗死血管數(shù)量呈顯著正相關(guān)，其也是引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制。目前認(rèn)為高Hcy導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制涉及血管壁、血小板和凝血因子等多方面。

3.2 高Hcy血癥致病機(jī)制

3.2.1 高Hcy對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用

血液中Hcy水平的提高可直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。高Hcy可削弱血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）的合成與釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮損害[4]。當(dāng)內(nèi)皮損傷，NO總量減少時(shí)，高Hcy的毒性進(jìn)一步加強(qiáng)。同時(shí)Hcy氧化產(chǎn)生的大量自由基和過氧化氫損害內(nèi)皮。而自由基清除劑過氧化物酶有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[5]。

3.2.2 高Hcy促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生

Hcy抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞卻有促進(jìn)增殖作用。這可能與Hcy產(chǎn)生的大量自由基加速低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、膽固醇氧化，誘導(dǎo)血管平滑肌增生有關(guān)。此外Hcy硫內(nèi)脂與LDL的載體蛋白β的游離氨基酸脂化形成肽鍵高半氨酸，導(dǎo)致細(xì)胞攝取并凝聚LDL與膽固醇，生成泡沫細(xì)胞，加速血管病變。

3.2.3 增加血小板的黏附性及減少某些凝血因子的產(chǎn)生

Hcy具有某些凝血酶原作用。作為內(nèi)皮損害結(jié)果，血小板黏附在血管壁上，自由基大量形成以及前列腺素的生成受抑制，使凝學(xué)酶原活性增加[6]。有研究認(rèn)為，Hcy及其衍生物能增加血栓素的產(chǎn)生，影響血小板聚集的V因子活性;Hcy也可以作為一種血栓形成劑，選擇性抑制血栓形成素的表達(dá)，干擾內(nèi)皮蛋白C調(diào)節(jié)，降低抗血栓形成因子Ⅲ和因子Ⅶ的活性，增加因子V的活性及因子Xa對(duì)凝血酶的激活[7]。

3.2.4 影響體內(nèi)的轉(zhuǎn)甲基化反應(yīng)

Hcy水平的升高，會(huì)影響體內(nèi)許多的甲基化過程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白質(zhì)、髓磷脂、多糖、膽堿和兒茶酚胺類的甲基化;甲基化能力的降低影響細(xì)胞的發(fā)育、分化，這可能是同型半胱氨酸致病的關(guān)鍵因素。

本研究在排除了年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史及高血壓史這些相關(guān)因素之后，腦梗死組的Hcy水平明顯高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，腦梗死患者Hcy水平明顯高于對(duì)照者，進(jìn)一步支持高Hcy是腦梗死的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該給予積極地預(yù)防和治療。而Hcy水平的增高可由輔因子療法使其成功地降低。應(yīng)用維生素B6以增強(qiáng)其硫化進(jìn)程或應(yīng)用維生素B12、葉酸、甜菜堿以增加再甲基化作用。聯(lián)合應(yīng)用維生素B6、B12能使95%高Hcy血癥患者的Hcy值降至正常范圍[8]。目前，大規(guī)模的前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，逆轉(zhuǎn)高Hcy血癥治療可使心腦血管病發(fā)病率及病死率降低[9]。高Hcy血癥的早期發(fā)現(xiàn)和早期糾正，可能會(huì)成為治療和預(yù)防腦梗死的一個(gè)重要途徑。因此，在對(duì)腦血管疾病患者的臨床診斷中我們應(yīng)當(dāng)像檢測(cè)血脂、血糖一樣測(cè)定Hcy水平并給以相應(yīng)的治療

[1]王偉平，楊卉，李保華，等.腦梗死發(fā)病危險(xiǎn)性與血同型半胱氨酸水平的相關(guān)性[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2007，15(3)：221-223.

[2]Bouskey CJ，Beresford SA，Omenn GS，et al.A quantitative assessmentof plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease.Probable benefits of increasing folic acid intakes[J].JAMA，1995，274(13)：1049-1057.

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[8]馬麗麗，趙春水，張建華，等.急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平及治療探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(24)：49-50.

[9]嚴(yán)江濤，張莉，邵姣梅，等.血漿同型半胱氨酸水平與中國(guó)人初發(fā)腦卒中預(yù)后關(guān)系的研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2008.25(3)：163-166.