晁培倫

維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

晁培倫

目的 應(yīng)用主觀全面評(píng)定法(SGA)對(duì)維持性血液透析(MHD)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 采用SGA結(jié)合有關(guān)生化指標(biāo),人體測(cè)量指標(biāo)和飲食評(píng)估,對(duì)90例MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 90例患者中營(yíng)養(yǎng)良好者 50例,輕中度營(yíng)養(yǎng)不良 24例,重度營(yíng)養(yǎng)不良 16例,總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為 44.4%。各營(yíng)養(yǎng)狀況組之間血清 ALB、PA、肌酐、飲食蛋白攝入量和蛋白質(zhì)分解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而三組間 Kt/V差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高,與蛋白質(zhì)攝入不足、炎癥、血液透析過程等因素有關(guān)。

血液透析;主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法;營(yíng)養(yǎng)不良

維持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)是臨床終末期腎衰主要的替代療法之一,由于多種原因,MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率。本文旨在通過對(duì)MHD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià),探討MHD患者的臨床營(yíng)養(yǎng)治療方案,減輕營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂在MHD患者中的發(fā)生,達(dá)到提高治療效果,降低死亡率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年 7月至 2010年 7月在我院進(jìn)行 MHD的患者 90例,其中男 56例,女 34例;年齡 20～88歲,平均(56.1±16.6)歲;透析時(shí)間6～133個(gè)月,平均(26.8 ±27.1)個(gè)月,透析時(shí)間 6個(gè)月以上,排除感染及其他活動(dòng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定分組 參照Detsky標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者飲食、癥狀、體征和功能檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合性評(píng)估,將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組、營(yíng)養(yǎng)不良組和重度營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 包括前白蛋白(PA)、血清白蛋白(b)、膽固醇(Ch)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、蛋白分解率(nPCR)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TI)、飲食回顧每日蛋白攝入量(DPI)。nPCR由以下公式計(jì)算:nPCR=2.03F+0.16,其中F=cl-c2, c1、c2分別為透析前、后BUN濃度(mg/d1)。

1.2.3 人體測(cè)量指標(biāo) 人體測(cè)量指標(biāo)也是綜合評(píng)估的重要方面,一般使用軟尺測(cè)量MAC,用游標(biāo)卡尺測(cè)量TSF,再計(jì)算MAMC,人體測(cè)量指標(biāo)包括體質(zhì)量(BW)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂中段肌肉周徑(MAMC)和上臂中段周徑(MAC)等。MAMC的計(jì)算公式為:MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.2.4 透析充分性指標(biāo) 透析充分的指標(biāo)就是整體尿素的清除率,計(jì)算公式為:Kt/V=In(R-0.08-UF/W),UF和W分別為透析時(shí)間(h)和透析后體質(zhì)量。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s)

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s)

注:與營(yíng)養(yǎng)良好組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)良好組 營(yíng)養(yǎng)不良組 重度營(yíng)養(yǎng)不良組ALB(g/L) 36.91±4.30 34.3±4.01 32.8±4.18* PA(g/L) 0.34±0.08 0.27±0.06 0.23±0.09* CHO(mmol/L) 4.11±0.78 3.86±1.08 3.38±0.79 BUN(mmol/L) 34.76±8.79 33.90±9.68 33.75±8.57 Scr(mmol/L) 1200.85±328.4 906.76±306.39** 929.41±227.19 TF(g/L) 2.19±0.38 2.10±0.51 1.99±0.37 TSF(mm) 11.41±3.18 8.49±1.81** 8.29±3.11** MAMC(cm) 17.69±2.41 16.79±2.70 16.51±2.38 nPCR[g/(kg·d)] 1.24±0.16 1.04±0.18** 0.82±0.09** DP[g/(kg·d)] 1.27±0.08 1.09±0.07** 0.87±0.03** Kt/V 1.33±0.25 1.27±0.18 1.33±0.29

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,治療結(jié)果以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SGA分級(jí) 對(duì)90例MHD患者進(jìn)行SGA評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)良好組 50例,占 55.6%,營(yíng)養(yǎng)不良組 24例,占 26.7%,重度營(yíng)養(yǎng)不良組 16例,占 17.8%。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析 營(yíng)養(yǎng)良好組,營(yíng)養(yǎng)不良組和重度營(yíng)養(yǎng)不良組患者間ALB、PA、Scr和TSF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,營(yíng)養(yǎng)良好組患者ALB、PA、TSF、Scr均明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組患者和重度營(yíng)養(yǎng)不良組患者(P＜0.01),見表1。

2.3 膳食、透析充分性與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系 營(yíng)養(yǎng)不良組患者nPCR、DPI均明顯低于營(yíng)養(yǎng)良好組患者,三組患者間Kt/V差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響患者預(yù)后的重要因素,因而評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義[1]。據(jù)報(bào)道,MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為 18%～70%不等[2]。應(yīng)用SGA評(píng)價(jià)法,能夠較靈敏地反映MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),是一種早期營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)方法,目前已作為慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的常用方法[3]。國(guó)內(nèi)研究也證實(shí)其與人體學(xué)測(cè)量指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法具有顯著相關(guān)性[4]。

大量臨床研究證明引起攝入不足的原因主要有以下兩點(diǎn):①透析患者體內(nèi)腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子增高而神經(jīng)肽等刺激食欲因子含量較低,導(dǎo)致患者進(jìn)食量明顯減少;②由于患者體內(nèi)代謝性酸中毒、透析不充分、胃腸疾病、藥物、心理等因素影響而致食欲不振,惡心嘔吐,出現(xiàn)厭食,透析患者胃排空延遲也可加重厭食癥狀。這些就造成了患者飲食攝入的絕對(duì)不足,從而使由飲食所提供的熱量及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素不能滿足機(jī)體需要,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素的不平衡。有資料顯示,MHD患者的病死率為 21%～23%,其中營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5],也是判斷預(yù)后的主要指標(biāo)。本研究顯示,隨著平均飲食蛋白質(zhì)與能量攝人的減少,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸增加,這與臨床上腎功能衰竭患者隨著年齡增長(zhǎng)與病程延長(zhǎng),其食欲不振、攝入減少密切相關(guān)。由于透析患者部分或全部喪失了腎臟功能,過多地?cái)z人蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致清除不足,含氮廢物在體內(nèi)堆積,增加了代謝紊亂的可能性,而攝入不足不僅無法滿足機(jī)體的正常需要,也不能彌補(bǔ)血液透析時(shí)蛋白質(zhì)的丟失。對(duì)大多數(shù)患者而言,當(dāng)能量攝入達(dá) 146.3 kJ(35 kca1)/(kg·d)、蛋白質(zhì)攝人量為1.1 g/(kg·d)時(shí),機(jī)體能達(dá)到氮平衡又不加重腎功能衰竭患者的代謝負(fù)擔(dān)和毒性反應(yīng)。目前,部分患者雖已認(rèn)識(shí)到透析治療時(shí)無需低蛋白飲食,并主動(dòng)選擇各種富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,但仍有部分患者在透析階段限制蛋白質(zhì)攝入,此與缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。更重要的是,維持性血液透析患者應(yīng)保證透析的充分性,血液透析是否充分是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要因素,充分透析可以清除毒素,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

總之,血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),一般情況差,免疫力低下,易合并感染及其他疾病,因此改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是提高M(jìn)HD患者生存率和生活質(zhì)量的必要措施。

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M aintenance hemodialysis patients evaluated the nutritional status of

CAO Bei-lun.Department of Nephrology,Central Hospital of Zhumadian,Henan463000,China

Objective To evaluate subjectiveglobalassessmentmethod(SGA)onmaintenance hemodialysis(MHD)to the nutritional status of patients.M ethods SGA with the relevant biochem ical,anthropometric indices and dietary assessments,90 cases of nutritional status ofMHD patients a comprehensive evaluation.Results 90 patients,50 casesofgood nutrition,24 patientswithmild tomoderatemalnutrition,severemalnutrition in 16 cases,the totalmalnutrition rate of44.4%.The nutritionalstatus of groupsof serum ALB,PA,creatinine, dietary protein intake and protein catabolic rate were significantdifferences among the three groups Kt/Vwas no significant difference.Conclusion Hemodialysis patients have a higher incidence ofmalnutrition,inadequate intake of protein,itwith inflammation,blood dialysis processand other factors.

Hemodialysis;Subjective Global Nutritional Assessment Act;Malnutrition

463000河南省駐馬店市中心醫(yī)院腎內(nèi)科