張寧寧，楊清

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點分析

張寧寧，楊清

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

目的通過觀察剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同分型的臨床及病理學特點，探討其臨床診斷手段，并為進一步解釋其發(fā)病機制提供理論支持。方法 收集78例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（內(nèi)生型32例，外生型46例）患者的臨床資料，其中76例患者行超聲監(jiān)測下宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶電切除術，2例患者行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術。收集病理蠟塊，進行常規(guī)病理制片，顯微鏡下觀察并分析其病理學特點。結果 本組患者平均發(fā)病年齡（33.46±5.29）歲，平均停經(jīng)時間（52.02±9.64）d，臨床首發(fā)癥狀以陰道流血為主。超聲診斷68例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，診斷準確率為87.2%。MRI可以區(qū)分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的不同臨床分型。病理學檢查見瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性，平滑肌細胞間連接不緊密，肌層組織中有縫隙存在，絨毛存在于縫隙中，出現(xiàn)這種縫隙的外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者比例明顯高于內(nèi)生型。結論內(nèi)生型與外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點不同，子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)有縫隙存在可能是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的主要原因。MRI檢查可以明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分型，確定剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型對臨床處理具有重要意義。確診依賴于病理組織學檢查。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；病理學；影像學

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術后的切口瘢痕上，1978年Larsen等報告了1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并提出了這一概念［1］。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，是一種較罕見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，至今病因不明，可能與剖宮產(chǎn)術后瘢痕處組織缺陷有關［2］。隨著各種檢測技術的臨床應用，大部分病例現(xiàn)已能夠早期診斷。本研究收集我院診治的78例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析該病的臨床及病理學特點，并進一步探討其發(fā)病機制。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2005年1月至2010年5月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的78例患者的臨床資料，包括臨床病史、影像學（超聲及MRI）、生化檢查、病理標本蠟塊等。

1.2 方法

復習患者相關臨床資料，其中內(nèi)生型32例，外生型46例。收集病理蠟塊，行4μm切片，HE染色后觀察，分析其鏡下病理學特點。對患者術后恢復情況進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)處理，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

78例患者既往均有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病年齡22～45歲，平均（33.46±5.29）歲；停經(jīng)時間（34～158）d，平均停經(jīng)（52.02±9.64）d；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間間隔最短5個月，最長17年，平均65.1個月，間隔5～24個月的患者 7例（9.0%），25～60個月 48例（62%），61～120個月12例（15%），120個月以上者11例（14%）。臨床主要表現(xiàn)以陰道流血為首發(fā)癥狀者52例（67%），其中無痛性陰道流血者30例（38%），外院人流術后陰道流血者22例（29%，包括行藥流者10例，行清宮術者12例）；以腹痛伴陰道流血為首發(fā)癥狀者10例（13%）；無任何不適者16例（20%）。見表1。

表1內(nèi)生型與外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床特點T a b.1C l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f i n t e r n a l-g r o w t h a n d e x t e r n a l-g r o w t h c e s a r e a n s c a r p r e g n a n c y Clinical Age of incidence Pregnant Menelipsis Time to last cesarean HCG value at Operation time Bleeding volume Time of HCG Mass absorbed type （year） frequency time（d） section（month） hospital（mIU/mL） （min） （mL） to normality（d） time（d）Internal-growth 33.0±5.63 3.62±1.26 59.3±9.81） 65.3±53.4 20650±251891） 25.1±9.49 115.3±41.6 20.2±6.8 30.6±6.81）External-growth 33.3±5.31 4.11±1.56 45.6±8.7 64.8±45.4 24766±33515 27.6±12.74 128.6±58.3 21.5±6.2 73.4±20.21）P<0.05vs external-growth type.

2.2 影像學資料

全部患者均進行超聲檢查，超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者68例，超聲特征表現(xiàn)為子宮峽部妊娠囊或妊娠包塊（圖1），診斷準確率為87.2%，另有10例未明確診斷者，輔助行MRI檢查。MRI可區(qū)分內(nèi)生型與外生型，內(nèi)生型表現(xiàn)為妊娠囊向宮腔方向生長，植入子宮肌層較淺（圖2A～D），外生型則表現(xiàn)為妊娠囊植入肌層較深并向漿膜方向生長，可伴有膀胱受壓（圖2E～H）。

2.3 治療方法

術前3d給予米非司酮25mg，每日2次口服，術前30min給予卡孕栓1枚肛入，76例患者行超聲監(jiān)測下宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶電切除術，另有2例患者因瘢痕處子宮肌層菲薄行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術。術中見子宮峽部陳舊性凝血塊及絨毛樣組織，其中病灶位于剖宮產(chǎn)切口左側者59例（外生型41例，內(nèi)生型18例），位于右側者19例（外生型5例，內(nèi)生型14例）。

2.4 病理組織學檢查

本研究共收集病理標本23例，顯微鏡下病理均可見子宮肌層中有絨毛組織，此種病理改變是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的標準［3］。這23例患者中有16例患者的病理可以見到瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性，平滑肌細胞間連接不緊密，肌層組織中有狹長縫隙存在（圖3，黑箭頭所示），絨毛存在于縫隙中（圖3，白箭頭所示），這種改變占總數(shù)的69.5%，其中5例（21.7%）內(nèi)生型和11例（47.8%）外生型可見此改變，出現(xiàn)這種病理改變的外生型患者比例明顯高于內(nèi)生型（P<0.05）。

2.5 術后隨訪

血清人絨毛膜促性腺激素下降至正常時間，內(nèi)生型為（20.2±6.8）d，外生型為（21.5±6.2）d；包塊吸收時間，內(nèi)生型為（30.6±6.80）d，外生型為（73.4±20.2）d。

3 討論

Vial等［4］提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有2種不同形式，一種是絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大，這種類型稱為外生型；另一種是孕囊向宮腔生長，有繼續(xù)妊娠至中、晚期的可能，但存在著因前置胎盤及胎盤植入導致妊娠中、晚期子宮破裂及大出血的危險，雖然向宮內(nèi)生長者偶可維持至足月，但亦有發(fā)生子宮破裂的危險，這種稱為內(nèi)生型。本研究中內(nèi)生型占41%，外生型占59%，可見臨床上以外生型多見。

有文獻報道初產(chǎn)婦妊娠年齡與妊娠率之間的關系，并得出結論：25～29歲年齡組的妊娠率為72.99%，<24歲年齡組為 17.92%，30～40歲年齡組為7.65%［5］。另有研究表明，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間以2～5年占最大比例［6］?？梢?7～34歲是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者最容易發(fā)病的年齡。本研究中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者發(fā)病年齡平均為（33.46±5.29）歲（內(nèi)生型與外生型患者發(fā)病年齡無統(tǒng)計學差異），同時本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間間隔以剖宮產(chǎn)術后2～5年組比例最高，這與上述臨床流行病學資料相符。本研究中以陰道流血為首發(fā)癥狀者占較大比例，無癥狀者同樣占很大比例，腹痛并不常見，與妊娠流產(chǎn)或其他異位妊娠不同。

超聲檢查是目前最常用的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢查方法，其診斷準確率達84.6%［2］。1997年Godin提出超聲診斷依據(jù)為：（1）宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；（2）子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；（3）子宮前壁峽部見孕囊生長發(fā)育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損［7］。本研究中全部患者均進行了超聲檢查，診斷率為87.2%，可見超聲檢查仍然是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的最重要方法。MRI檢查是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的另一主要方法，多在超聲診斷有疑問或為了協(xié)助明確診斷時使用，它能明確胎囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛有否侵入，對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型及術式選擇具有重要意義。本研究中2例患者行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術，其中1例患者因陰道不規(guī)則流血入院，4年前曾行子宮下端剖宮產(chǎn)術，術前超聲提示“早孕，建議進一步除外子宮瘢痕處妊娠”，我們進一步行MRI檢查明確診斷，檢查提示“子宮瘢痕處見妊娠囊，子宮前壁肌層菲薄，局部顯示有缺損，膀胱明顯受壓”，依據(jù)MRI檢查我們考慮此患者是一個外生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，由于子宮前壁肌層菲薄，單純行宮腔鏡手術子宮穿孔的風險極大，行腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶楔形切除術終止妊娠。對于醫(yī)療設施完備的醫(yī)院，如術前患者病情允許，我們建議術前常規(guī)完善MRI檢查，這對于明確臨床分型、采取合理的處理方式及充分做好手術風險評估具有重要意義。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠至今病因不明，可能與以下因素有關：（1）子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育缺陷，致使絨毛植入瘢痕；（2）與內(nèi)分泌的異常及組胺等生化異常有關［8］，這種改變與子宮內(nèi)膜缺損有關，進一步導致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生；（3）由于體外受精/胚胎移植技術的應用，多個胚胎移植增加了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的機會；（4）與剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層組織缺陷有關。曾有文獻報道通過陰道超聲檢查觀察剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者子宮剖宮產(chǎn)疤痕處，見到子宮肌層有微小裂隙存在，陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征［7］。本研究通過觀察顯微鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的病理組織特點，發(fā)現(xiàn)69.5%的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者瘢痕處子宮平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性，平滑肌細胞間連接不緊密，肌層組織中有縫隙存在，絨毛存在于縫隙中。此種改變可能是由于剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良、組織沒有恢復至正常結構，形成瘢痕肌層部位的縫隙，再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕肌層處的縫隙并在此處著床，從而導致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。因此我們推測，瘢痕處子宮肌層組織缺陷、存在縫隙可能是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的最主要機制。另外我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這種病理改變的外生型患者出現(xiàn)比例明顯高于內(nèi)生型，我們考慮可能與外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的孕囊較內(nèi)生型植入子宮肌層深有關，外生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊大多向漿膜方向生長，而內(nèi)生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠孕囊多向宮腔方向生長。

對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療尚未達成一致，目前主要有藥物治療、清宮術、子宮動脈栓塞、子宮切開取胚術及微創(chuàng)手術等治療方式。Wang指出清宮術對于妊娠小于7周且種植子宮肌層不深的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有效［9］。但剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠著床處子宮肌壁薄，吸宮時負壓的作用使前壁包塊隨吸頭吸附內(nèi)凹，易引起肌壁損傷，從而引起陰道大量流血，本研究中12例患者外院行清宮術后出現(xiàn)陰道大量流血后轉入我院，行宮腔鏡手術治療切除病灶，術中出血較少，術后均恢復較快。宮腔鏡手術為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療開辟了新的途徑，提供了一種可供選擇的微創(chuàng)手術方法。宮腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶電切除術創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，術后恢復快，保留了生育功能，是安全、有效的治療方法［10］。本研究中我們對患者術后恢復情況進行隨訪，外生型與內(nèi)生型比較包塊吸收的時間明顯延長。

近年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例也逐漸在增多［11］。目前降低剖宮產(chǎn)率及采取好避孕措施是預防其發(fā)生的關鍵因素，一旦妊娠應及早采取合理方案終止妊娠，防止更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

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（編輯陳 姜，英文編輯劉寶林）

Analysis of Clinical and Pathological Characteristics in Caesarean Scar Pregnancy

ZHANG Ning-ning，YANG Qing
（Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 11000，China）

ObjectiveInvestigate the different type of clinical and pathological characteristics of cesarean scar pregnancy，approach its clinical diagnostic method，and further explain its theoretically occurrence mechanism.MethodsClinical data of patients with cesarean scar pregnancy（internal-growth type of 32cases and external-growth type of 46cases）was collected.76cases of the patients were underwent hysteroscopic removal of uterus incisional scarring tissues under ultrasonic guidance，and another 2cases of patients were underwent laparoscopic wedge-shaped removal of uterus incisional scarring tissues.The pathological specimens were Collected and analyzed the pathological characteristic by the light microscope.ResultsThe average age of the occurrence was 33.46±5.29years old，the average menelipsis time was 52.02±9.64days.Vaginal bleeding was the most important symptom among all the clinical symptoms.There was 68cases diagnosed by ultrosound，and the accuracy rate was 87.2%.MRI could define the different clinical types.The muscular layer was seen not continuous，lacking close connection between muscular cells，fissure existed in scarring tissue and the villus tissue was seen.The proportion of fissure in the external-growth type was higher then that of the internal-growth type.ConclusionThe clinical and pathological characteristics was different between the external-growth and internal-growth type cesarean scar pregnancy.The fissure existed in the muscular layer of uterus scarring tissue might be the main reason of the occurrence of CSP.MRI examination could define clinical type which important for clinical procedures chosen，and the determined diagnosis depended on the pathological examination.

cesarean scar pregnancy；pathology；imaging science

R711.74

A

0258-4646（2011）05-0458-04

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1814.017

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1814.017.html

張寧寧（1985-），男，實習醫(yī)師，碩士.

楊清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

2010-11-15

網(wǎng)絡出版時間：2011-05-1815：25