倪萍

替羅非班對(duì)非ST段抬高心肌梗死患者血清B型尿鈉鈦水平影響的研究

倪萍

目的觀察替羅非班對(duì)非ST段抬高心肌梗死患者血清B型尿鈉鈦(BNP)水平和心電圖的影響，探討替羅非班治療非ST段抬高心肌梗死的療效。方法 符合非ST段抬高心肌梗死入選標(biāo)準(zhǔn)患者65例，分為試驗(yàn)組(n=34)和對(duì)照組(n=31)。試驗(yàn)組在對(duì)照組給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、低分子肝素等常規(guī)治療藥物的基礎(chǔ)上加用持續(xù)微量泵入替羅非班，觀察兩組患者治療前后BNP水平和心電圖改變。結(jié)果治療前兩組患者血清BNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組患者血清BNP水平均顯著下降(P＜0.01)，試驗(yàn)組下降更顯著(P＜0.01)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組心電圖缺血性改變有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論替羅非班能夠顯著降低非ST段抬高心肌梗死患者血清BNP水平，改善心電圖，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，從而說明替羅非班治療非ST段抬高心肌梗死是安全有效的。

非ST段抬高心肌梗死;替羅非班;B型尿鈉鈦;心電圖

非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)系急性冠脈綜合征(ACS)的重要組成成分，是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂伴隨血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管部分閉塞，出現(xiàn)心內(nèi)膜下?lián)p傷，心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，表現(xiàn)為ST段下移及(或)T波倒置。在治療上目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非ST段抬高型心肌梗死不宜溶栓治療，因此抗血小板是治療NSTEMI的重要措施之一。替羅非班是一種強(qiáng)效的血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，已大量應(yīng)用在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)術(shù)中及術(shù)后的抗栓治療中，本文通過觀察替羅非班對(duì)NSTEMI非手術(shù)治療患者血清BNP水平和心電圖的影響，旨在探討使用替羅非班治療ACS的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2010年6月青島市中心醫(yī)院急救中心住院初次確診為NSTEMI的患者65例，男41例，女24例，年齡40～75歲，平均(59±9)歲。均符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、血脂、是否合并高血壓或糖尿病等指標(biāo)在各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均無使用替羅非班的禁忌證。排除：排除原有心功能、腎功能不全、慢性阻塞性肺部疾病等可使血漿BNP水平升高者。65例NSTEMI患者分為對(duì)照組(常規(guī)治療組)31例，男20例，女11例，年齡40～72歲，平均(57±10)歲;試驗(yàn)組(替羅非班+常規(guī)治療組)34例，男21例，女13例，年齡52～75歲，平均(60±7)歲。兩組間性別、年齡、病情、合并病、用標(biāo)準(zhǔn)藥物治療等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法 兩組患者均給予口服腸溶阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、皮下注射低分子肝素、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用靜脈輸注替羅非班(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司生產(chǎn))，先予0.4μg/(kg·min)負(fù)荷量30 min，輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/(kg·min)的速率持續(xù)微量泵入48～72 h。

1.3 樣本采集 兩組患者發(fā)病后治療前平臥取靜脈血2 ml，采用美國(guó)圣地亞哥Biosite公司生產(chǎn)的Triage免疫熒光定量心力衰竭/心肌梗死快速診斷儀(TRIAG EMeter plus型)檢測(cè)樣本中BNP含量，正常參考值0-100ng/l。在用藥48-72 h后再抽取兩組患者空腹靜脈血2 ml，分離血清。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后18 h心電圖;治療前后各檢測(cè)1次血常規(guī);觀察出血情況及其他副作用。

1.5 療效判定 顯效：靜息心電圖缺血改變恢復(fù)正?；虼笾抡?有效：心電圖缺血性ST段下降治療后回升＞1.5 mV或主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺達(dá)50﹪以上或T波平坦轉(zhuǎn)為直立;無效：靜息心電圖改變達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清BNP水平的變化 兩組治療前BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后BNP水平均較本組治療前顯著下降(P＜0.01);試驗(yàn)組治療后BNP水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清BNP水平的變化(ng/l，±s)

表1 兩組治療前后血清BNP水平的變化(ng/l，±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.01;與對(duì)照組治療前比較，bP＞0.05;與對(duì)照組治療后比較，cP＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 31 373.1±126.5 237.3±117.2a試驗(yàn)組 34 351.5±108.9b 166.5±98.8ac

2.2 兩組患者治療前后心電圖改善情況 治療后試驗(yàn)組心電圖較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心電圖改善情況

2.3 不良反應(yīng) 替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少。本研究中試驗(yàn)組有1例出現(xiàn)輕度牙齦出血，1例出現(xiàn)皮下瘀血，1例出現(xiàn)鼻出血，未發(fā)生大量出血和有臨床意義的血小板減少;對(duì)照組有1例出現(xiàn)皮下瘀血，無明顯血小板減少。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，血小板在局部激活聚集，形成富含血小板的非閉塞性白色血栓(主要是附壁血栓)，可繼續(xù)發(fā)展形成紅色血栓，因此NSTEMI的治療中抗血小板治療非常重要，臨床常用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，只能分別阻止血小板活化的其中一條途徑，所以即使在應(yīng)用上述兩種藥物的情況下，仍有可能發(fā)生血小板血栓形成事件。晚近研究證實(shí)，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集，降低各種缺血事件的發(fā)生率，減少非ST段抬高的ACS患者的病死率及心肌梗死的發(fā)生率。替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可以特異地結(jié)合血小板表面受體，阻止纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而阻斷血小板黏附、聚集，已大量應(yīng)用在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)術(shù)中及術(shù)后的抗栓治療中，替羅非班在治療NSTE-ACS(UA和NSTEMI)中的臨床益處以經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明［2］。

BNP是一種含32個(gè)氨基酸的多肽，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管等作用，廣泛分布于腦、心臟和肺等組織，其主要在心室合成，在室壁張力增加時(shí)分泌增加，因而能反映心室的功能狀態(tài)，臨床主要用于心力衰竭的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)。目前認(rèn)為心肌缺血也是刺激BNP釋放的一個(gè)重要因素［3］。Sahinarslan等［4］研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清BNP水平明顯高于UAP，并隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，BNP水平也逐漸增高，兩者呈正相關(guān)，表明BNP可以作為檢測(cè)心肌缺血損傷程度的一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)NSTEMI各組患者BNP水平均高于正常參考值，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致［5，6］，表明急性心肌缺血可能通過增加心肌室壁張力，導(dǎo)致BNP合成及分泌增加。兩組治療后BNP水平均較本組治療前顯著下降(P＜0.01);試驗(yàn)組治療后BNP水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。治療后試驗(yàn)組心電圖缺血性改變較對(duì)照組明顯改善(P＜0.01)。說明NSTEMI在使用包括阿斯匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、皮下注射低分子量肝素在內(nèi)的藥物治療的基礎(chǔ)上，早期加用替羅非班能夠更快發(fā)揮其藥理作用，更徹底地抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)病變部位血小板的聚集，防止血小板血栓的形成，從而顯著改善心肌缺血損傷，本研究中兩組患者中均未發(fā)生大出血及血小板減少，安全性好。因此，替羅非班是治療ACS療效可靠的一種藥物，但是遠(yuǎn)期療效尚不明確，需進(jìn)一步大規(guī)模臨床觀察證實(shí)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(4)：295-304.

［2］ Rasoul S，Ottervanger JP.De Boer MJ，et al.Routine upstream versus selective down stream use of tirofiban in non-ST elevation myocardial infarction patients scheduled for early invasive therapy;a randomized comparison.J Thromb Thrombolysis，2007，24(3)：241-246.

［3］ Baxter GF.Natriuretic peptides and myocardial ischaemia.BasicRes Cardiol，2004，99(2)：90-93.

［4］ Sahinarslan A，Cengel A，Okyay K，etal.B-type natriuretic peptide and extent of lesion on coronary angiography in stable coronary artery disease.Coron Artery Dis.2005，16(4)：225-229.

［5］ Morrow DA，de Lemos JA，Sabatine MS，et al.Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST elevation myocardial infarctio.J Am Coll Cardiol，2003，41(8)：1264-1272.

［6］ 張強(qiáng)，梁鳳焱.腦鈉肽對(duì)非ST段抬高型心肌梗死病人診斷價(jià)值的研究.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(3)：263-265.

266042山東省青島市中心醫(yī)院急救中心科