馬瑜瑾 姜宏偉 李利平

胰島素泵治療妊娠中晚期高血糖的觀察

馬瑜瑾 姜宏偉 李利平

目的觀察胰島素泵對(duì)妊娠中晚期高血糖的控制情況,以尋求對(duì)此類患者更好的血糖控制方法。方法回顧性分析52例妊娠糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵及每日多次胰島素注射治療妊娠中晚期高血糖,比較其血糖控制情況及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果胰島素泵治療組空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白較每日多次胰島素治療組控制更好,低血糖次數(shù)少(P＜0.05);兩組母親并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,胰島素泵組巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率低(P＜0.05);新生兒呼吸窘迫、新生兒黃疸無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論胰島素泵對(duì)妊娠中晚期高血糖可有效控制,是針對(duì)妊娠中晚期高血糖治療,減少新生兒并發(fā)癥的有效措施。

糖尿病;妊娠;胰島素泵

妊娠期高血糖嚴(yán)重威脅母嬰安全,妊娠期中晚期,多種胰島素抵抗因素,使得血糖較早期難以控制,傳統(tǒng)的每日多次胰島素皮下注射,對(duì)于妊娠中晚期一些血糖較高,每日胰島素用量較大的患者,血糖控制的達(dá)標(biāo)難度較大,胰島素泵是近年出現(xiàn)的一種控制血糖的新的手段,以其治療痛苦小、降糖穩(wěn)定、低血糖發(fā)生率低、得到大家承認(rèn)。已有一些介紹胰島素泵應(yīng)用于妊娠糖尿病的報(bào)道[1-2],應(yīng)用胰島素泵可達(dá)到更好的血糖控制,但對(duì)妊娠中、晚期血糖難以控制的病例報(bào)道不多,筆者就在臨床中應(yīng)用胰島素泵控制妊娠中、晚期高血糖的觀察,探討胰島素泵治療與每日多次胰島素皮下注射在應(yīng)用于妊娠中、晚期高血糖的控制及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2010年我科住院妊娠中晚期糖尿病患者 52例,均已應(yīng)用胰島素,且用量在 0.7iu/kg以上,血糖仍未達(dá)標(biāo),以患者意愿選擇胰島素泵與每日多次皮下注射,分為 CSII組 24例與 MDI28例兩組。兩組入組前年齡、孕周、血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù) 、胰島素用量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組均行糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)宣教,CSII組應(yīng)用美國(guó)美敦力產(chǎn)胰島素泵,選用諾和靈R筆芯,開始胰島素劑量仍從原用胰島素劑量開始,分一半為基礎(chǔ)量,另一半據(jù)原餐前量比例分配,據(jù)監(jiān)測(cè)血糖情況調(diào)整用量。MDI組應(yīng)用諾和靈 R及諾和靈 N筆芯,采用三餐前短效及睡前中效皮下注射,劑量在原有胰島素劑量基礎(chǔ)上根據(jù)血糖情況繼續(xù)增加。兩組均盡可能使血糖達(dá)標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病例治療前及終止妊娠時(shí)血糖控制狀況及母嬰并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料均采用 表示,治療前后比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用 χ2檢驗(yàn),所有計(jì)算用 SPSS 13.0完成。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組血糖控制情況見表1。治療前兩組空腹及餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后 CSII組三指標(biāo)均較 MDI組顯著下降,且 CSII組低血糖發(fā)生率低,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 孕婦并發(fā)癥見表2。CSII組在妊娠和分娩過(guò)程中發(fā)生妊高癥、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)等事件較MDI組減少,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 新生兒并發(fā)癥 見表3。CSII組新生兒低血糖及巨大兒發(fā)生率較 MDI組明顯減少。P＜0.05,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;CSII組新生兒RDS及新生兒高膽紅素血癥較 MDI組減少,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組血糖控制情況

表2 孕婦并發(fā)癥

表3 新生兒并發(fā)癥情況

3 討論

妊娠合并糖尿病有兩種情況,即妊娠糖尿病和妊娠前糖尿病,妊娠期高血糖對(duì)孕婦可能發(fā)生酮癥酸中毒,加重妊娠高血壓及其他原有并發(fā)癥的程度,并有早產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加等并發(fā)癥,對(duì)胎兒可導(dǎo)致巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫等并發(fā)癥。妊娠期內(nèi)分泌的變化所引起的機(jī)體代謝紊亂,主要發(fā)生在妊娠中晚期,孕32-34周達(dá)高峰,妊娠糖尿病的發(fā)現(xiàn)多在孕中晚期,而糖尿病合并妊娠血糖控制難度加大亦在孕中晚期[3],因此孕中晚期的高血糖的控制在妊娠高血糖的控制中是非常重要的一段時(shí)期。

高血糖的控制是妊娠期減少母嬰并發(fā)癥的主要手段,本組患者顯示有著更好血糖控制的胰島素泵組胎兒并發(fā)癥如巨大兒,新生兒低血糖癥等較每日多次胰島素皮下注射組發(fā)生率減少,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而孕婦妊高癥、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)率、及新生兒高膽紅素血癥,新生兒呼吸窘迫等,胰島素泵組發(fā)生率亦較少,但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示妊娠中晚期高血糖與胎兒發(fā)育過(guò)度(巨大兒)、新生兒低血糖相關(guān)性可能更大,其他母嬰并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能于研究例數(shù)較少有關(guān)。

約 50%的妊娠糖尿病單純飲食控制不足以使血糖達(dá)標(biāo),需要加用胰島素治療[4],妊娠期血糖控制的代謝目標(biāo)要求較高,多數(shù)患者需采用強(qiáng)化治療方案,通常選擇每日多次胰島素皮下注射,即三短一中的方案,它基本符合生理胰島素的分泌模式,對(duì)胰島功能較好胰島素用量不多者,血糖可控制滿意,但對(duì)妊娠中晚期血糖較高者,其控制達(dá)標(biāo)率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。胰島素泵治療是目前推薦的一種強(qiáng)化治療辦法,采用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注,模擬胰島素的持續(xù)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖釋放[5],妊娠中、晚期各種拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、孕酮、雌激素、胎盤泌乳素等增加,可引起血糖增加,尤其易出現(xiàn)黎明現(xiàn)象,而早餐后血糖受其影響更難以控制,而且孕期孕婦往往需要多餐飲食,對(duì)于帶泵者完全可以將三餐前追加的胰島素分次小劑量追加,避免了多次皮下注射的痛苦[6]。使用胰島素泵能更短時(shí)間內(nèi)控制高血糖,達(dá)到強(qiáng)化治療的目的,且胰島素的劑量更少,避免了高胰島素血癥,患者日常生活更加靈活和自由。本文兩組結(jié)果顯示,胰島素泵組血糖、糖化血紅蛋白的控制更好,所用胰島素量更少,孕婦低血糖發(fā)生率更低,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,故認(rèn)為胰島素泵是妊娠中晚期高血糖安全有效的治療辦法。

相比與多次胰島素注射,胰島素泵的治療費(fèi)用更大,有能力并愿意使用的患者較少,但其可達(dá)到更好的血糖控制,從而減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。目前多項(xiàng)研究已發(fā)現(xiàn),初發(fā)2型糖尿病患者使用短期CSII強(qiáng)化治療后,可以使血糖水平接近正常,并使胰島素快速分泌時(shí)相恢復(fù),從而改善胰島功能[7],因此從長(zhǎng)期的角度看,好的血糖控制對(duì)予胰島功能的保護(hù)作用,是否對(duì)分娩后孕婦的代謝有著更深遠(yuǎn)的影響,尚值得探討。因本文是回顧性分析,無(wú)法對(duì)分娩后孕婦做進(jìn)一步的追蹤,胰島素泵治療對(duì)于妊娠合并糖尿病的遠(yuǎn)期影響如何尚需進(jìn)一步研究。

[1] 蔣素敏.胰島素泵治療妊娠糖尿病療效觀察.中國(guó)婦幼保健,2009,24:2042-2043.

[2] 汪凌霄.胰島素泵治療妊娠糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25:1798-1799.

[3] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101.

[4] 潘長(zhǎng)玉.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1085.

[5] 武晉曉.胰島素泵治療糖尿病的臨床觀察.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(3):276-277.

[6] 劉曉麗.胰島素泵在妊娠期糖尿病的應(yīng)用.實(shí)用糖尿病雜志,2005,1(6):34-35.

[7] 李一君.血糖強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的新策略.胰島素泵治療和動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科,2007,27(7):502-504.

471003河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科