陳 敏，艾克拜爾·蘇里坦，龔旭晨

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，烏魯木齊830001)

直腸癌低位前切除術是治療直腸癌的基本手術，但術后患者均有不同程度的肛門排便功能失調(diào)，影響患者的生活質(zhì)量。如何既將腫瘤切除干凈，又最大限度地保留、重建和恢復患者的直腸肛門功能，是一個值得探討的問題。本研究通過對36例在我院行直腸癌低位前除術的患者進行術前術后肛門直腸壓力測定，旨在了解病理狀態(tài)下肛門直腸功能的狀態(tài)，為術后肛門功能恢復及預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例直腸癌患者中，男22例，女14例，年齡31～75歲，平均61歲。排除標準:吻合口瘺、吻合口狹窄、聯(lián)合盆腔臟器切除及姑息切除。吻合口距肛緣＞7 cm者15例，2～7 cm者21例，平均6.3 cm。術后病理均為直腸腺癌，其中高分化腺癌20例，中分化腺癌15例，黏液腺癌1例。檢查上下切緣均未見癌細胞。術后均住院復查及隨訪至少12個月，未出現(xiàn)局部及遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術方法 選用合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZGJ2D3肛門壓力檢測儀及壓力分析軟件系統(tǒng)，測壓范圍0～40 kPa，壓力分辨率 0.1 kPa，頻率特性0～1 Hz。利用灌注測壓法，記錄患者手術前后的肛管直腸抑制反射、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時間、肛管靜息壓。受檢者檢查前3 d禁服胃腸動力藥及鎮(zhèn)靜藥，檢查前排空大小便，排便困難者可于檢查前2 h用開塞露協(xié)助排便，檢查時患者取左側(cè)屈膝臥位。將測壓導管用石蠟油潤滑后，插入肛門2 cm，并用拖動器夾住測壓管固定，調(diào)零，記錄、分析所取得的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后控便能力變化情況 36例患者術后出現(xiàn)不同程度的控便能力減退，術后排便失控集中出現(xiàn)在術后3個月內(nèi)，3～6個月間排便功能逐漸恢復，6個月時絕大多數(shù)患者可恢復控便能力，在術后12個月所有患者控便能力均恢復正常(表1)。

表1 36例患者術后12個月排便功能的變化

2.2 術后肛門直腸壓力改變情況 術后3個月、6個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時間較術前明顯降低(P＜0.05);術后12個月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時間與術前相比無明顯差異(P＞0.05)(表2)。術后3個月有29例肛管直腸抑制反射消失，其余7例患者有明顯減弱，6個月時，上述29例的肛管直腸抑制反射尚未完全恢復，術后12個月所有患者的肛管直腸抑制反射均存在。其中僅對7例術后直腸肛門抑制反射存在的患者進行了壓力下降程度的對比，結(jié)果顯示術后壓力下降水平逐漸接近術前，但12個月時尚未恢復到術前水平。

表2 36例患者術前術后直腸肛管測壓結(jié)果

3 討論

直腸癌前切除患者術后排便次數(shù)增多，造成這些現(xiàn)象的原因被認為除了“新直腸”容積變小、失去神經(jīng)支配外，還有術中肛門內(nèi)、外括約肌和肛提肌受損等可能。肛管靜息壓指受檢者安靜時肛管的壓力。一般內(nèi)括約肌壓力占80%，外括約肌壓力占20%。所以，肛管靜息壓主要是指內(nèi)括約肌壓力，是維持肛門自制功能的主要因素，尤其是對氣體、液體的自制。直腸癌前切除患者術后肛管靜息壓明顯降低，提示手術可導致內(nèi)括約肌受損。肛管最大收縮壓為受試者盡力收縮肛門測得的壓力，主要代表肛門外括約肌、肛提肌、盆底肌的收縮活動，正常在肛管下部 2 cm最高。其收縮時產(chǎn)生的強大壓力，是應激時肛門自制的重要甚至決定性的因素。肛門主動收縮時，收縮壓超出靜息壓至少0.667kpa的時間長度，為肛管最大收縮時間，其對應激時的肛門自制十分重要。直腸癌前切除患者術后肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時間明顯降低，提示手術導致外括約肌、肛提肌、盆底肌肉不同程度的受損。國內(nèi)學者研究也表明［1，2］，肛管直腸手術后部分正常的括約肌被纖維組織所代替，致使在最大收縮時影響肛管收縮，壓力下降 ，收縮時間縮短。

直腸癌低位前切除術后可能引起肛管直腸功能改變的因素可能還包括神經(jīng)因素。肛管直腸的精細感覺(如區(qū)分氣體、液體、固體)通過直腸肛管黏膜的壁內(nèi)神經(jīng)通路實現(xiàn)［2］。直腸癌低位前除術后括約肌和神經(jīng)受到不同程度的損傷，術后總體排便功能將受到一定的影響。術后患者的肛門自制功能受到了明顯的影響，但程度不同，12例患者術后3個月肛門自制功能良好，對比術前術中資料，該12例患者吻合口均距肛緣＞7 cm，故考慮術后肛門自制功能與吻合口位置的高低有關，提示吻合口位置越高，術后肛門自制功能受損越少。也有學者認為吻合器的應用可能會影響術后肛門的功能。Ho等［3］認為，在結(jié)直腸手術治療，如痔、瘺或腸癌的過程中，應用擴肛器或吻合器行擴肛操作會引起肛管壓力下降。也有學者通過肛門直腸測壓發(fā)現(xiàn)［4，5］，經(jīng)直腸插入的吻合器對術后肛門功能的影響要顯著重于手工吻合后可生物降解的縫合環(huán)，術后更容易導致肛門靜息壓力和最大收縮壓的下降，恢復的時間更長，直腸肛門抑制反射恢復更慢，表現(xiàn)為便失禁的發(fā)生率更高，程度更重?？赡艿脑蚴墙?jīng)直腸插入吻合器造成肛門括約肌的損傷。同時，直腸肛門抑制反射是直腸壁內(nèi)的反射，如果直腸壁被切除，該反射會消失，因此直腸癌低位前切除術的患者會發(fā)生直腸肛門抑制反射消失［6］。對術后3個月直腸肛門反射存在的29例患者進行了直腸肛門抑制反射壓力下降的定期復查，至術后12個月尚未恢復術前水平，考慮手術破壞了直腸壺腹的結(jié)構(gòu)，而新的直腸壺腹功能恢復是一個緩慢的過程。故直腸肛門抑制反射的監(jiān)測可提示壺腹功能恢復的程度和水平。

手術前后行肛門直腸壓力測定還可預測術后的生活質(zhì)量。肛管直腸測壓發(fā)現(xiàn)，術前初始感覺閾值和肛門靜息壓低下的患者術后更容易發(fā)生便失禁，而高直腸順應性的患者術后不容易發(fā)生便失禁。這提示術前利用肛管直腸測壓術可預測術后的生活質(zhì)量。那些術后12個月直腸肛門抑制反射仍消失的患者，肛門控便能力的預后很差［7］。

Matsushita等［8］得出術后靜息壓 =0.42 × 術前靜息壓+1.56×直腸保留長度 +12.37。Stadelmaier等［9］得出術后直腸功能評分 =18.23 －0.94 × 直腸保留長度－0.18×術前靜息壓+3.72×放化療，分值越大，術后控便功能越差。根據(jù)這些公式可客觀選擇保肛手術的病例。6個月復查時有4例患者尚未恢復自制，該4例患者吻合口位置在2～7 cm不等，且其中3例在術后3個月接受過放療治療，故考慮放療也是影響術后肛門自制功能恢復的因素。

動態(tài)進行肛門直腸壓力測定還可為術后行生物反饋治療提供依據(jù)，促進肛門排便功能的恢復，并可對療效進行客觀評價［10，11］。5例患者自術后3個月開始每一化療期間均行生物反饋治療一個療程，結(jié)果顯示生物反饋治療能協(xié)助術后肛門自制功能的恢復。

直腸癌前切除術破壞了原有的直腸壁結(jié)構(gòu)，損傷了肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌、盆底肌肉、神經(jīng)等，造成肛門直腸功能失調(diào)，肛門直腸壓力測定能動態(tài)監(jiān)測該病理過程，同時指導生物反饋治療等，協(xié)助術后肛門直腸功能的恢復。

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