邵海波，徐 克，張曦彤，蘇洪英，吳 剛，李 宏，劉永鋒

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

肝移植需要對肝動脈、門靜脈、腔靜脈、膽道等管腔結(jié)構(gòu)進行各種方式的重建，由于創(chuàng)傷、吻合、排異反應(yīng)、解剖生理結(jié)構(gòu)和流體動力學(xué)的改變等原因可引起相應(yīng)的并發(fā)癥，是影響療效和導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。我們應(yīng)用介入放射學(xué)的方法對我院肝移植術(shù)后16例肝動脈、門靜脈及膽管管腔重建相關(guān)性并發(fā)癥進行了介入治療，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

16例患者均為男性。年齡35～62歲，中位年齡51歲。均采用背馱式原位肝移植術(shù)，術(shù)后并發(fā)肝動脈狹窄4例，肝動脈血栓形成2例，門靜脈狹窄并血栓形成1例，膽管吻合口狹窄9例，其中1例并膽汁漏。

1.2 治療方法

1.2.1 肝動脈并發(fā)癥

①對于肝動脈狹窄者先行球囊擴張（PTA）治療，根據(jù)動脈管徑不同，采用外周或冠脈球囊行PTA，治療無效或估計難以有效者采用血管內(nèi)支架治療。②對于肝動脈血栓形成者采用溶栓導(dǎo)管進行溶栓治療，給藥劑量為尿激酶25萬U日兩次經(jīng)導(dǎo)管泵入。溶栓后仍有動脈狹窄者按上述方法處理。

1.2.2 門靜脈并發(fā)癥

本組僅1例門靜脈狹窄并血栓形成者，首先經(jīng)右季肋部穿刺門靜脈，經(jīng)血管造影證實門脈內(nèi)血栓形成，植入溶栓導(dǎo)管進行溶栓治療。2天后發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，進行PTA及支架置入治療。治療后血管造影顯示嚴重的脾腎靜脈分流，門脈灌注不足，應(yīng)用鋼圈對脾腎靜脈分流進行栓塞治療。

1.2.3 膽管并發(fā)癥

①經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)：根據(jù)CT及MRCP選擇右季肋部或劍突下穿刺入路，穿刺擴張的肝內(nèi)膽管，成功后注入造影劑行膽管造影，明確狹窄部位及狹窄段長度。膽管明顯擴張、膽汁淤積者先作引流，膽管擴張不明顯或不全梗阻者直接行PTA及支架置入術(shù)。②PTA及支架置入術(shù)。球囊導(dǎo)管對狹窄段進行3～5次充分擴張，每次持續(xù)20～30s。將PTA的成功標準定義為殘余狹窄小于50%。如果PTA后殘余狹窄大于50%，則作為內(nèi)支架置入的指征。置入內(nèi)支架后繼續(xù)保留入路3～5天，膽道造影證實膽道通暢，臨床癥狀明顯緩解，膽紅素降至或接近正常者，則拔除導(dǎo)管，治療結(jié)束。

1.3 觀察指標

①血管并發(fā)癥：術(shù)后血管殘余狹窄小于50%，血流恢復(fù)通暢為有效，否則為無效；置管溶栓術(shù)后血栓全部或大部分消失，血流恢復(fù)通暢者為有效，血流不能恢復(fù)通暢者為無效。②膽管并發(fā)癥：術(shù)后膽管狹窄明顯改善，狹窄率<50%，膽汁順利排泄者為有效，否則為無效。③術(shù)后每日監(jiān)測肝功能（T-Bil，ALT）變化。④隨訪：出院后每3～6個月進行肝臟超聲或CT檢查，觀察管腔通暢情況，記錄患者的生存情況。⑤因例數(shù)較少，未做統(tǒng)計學(xué)分析。

圖1 肝動脈狹窄的內(nèi)支架治療。圖1a：肝動脈造影顯示肝動脈重度狹窄（黑箭）；圖1b：置入支架后造影顯示狹窄消失，肝動脈管徑恢復(fù)正常。圖2 肝動脈血栓形成的治療（髂血管替代重建）。圖2a：肝動脈造影可見替代髂血管內(nèi)條狀充盈缺損（黑箭），遠端肝動脈不顯影（黑箭頭）。圖2b：溶栓治療3天后血栓完全消失，管腔通暢（黑箭）。Figure 1.Stent placement for hepatic artery stenosis.Figure 1a: Angiography showed severe stenosis in hepatic artery(black arrow).Figure 1b:Hepatic artery recovered to normal lumen after stent placement.Figure2.Treatment for hepatic artery thrombosis(ilio-vessels replaced reconstruction).Figure 2a:Angiography showed filling defect in replaced ilio-vessel(black arrow)and nonvisulization of distal vessel(black arrow head).Figure 2b:Thrombosis disappeared and vessel lumen smoothed 3 days after thrombolysis(black arrow).

2 結(jié)果

2.1 肝動脈并發(fā)癥

4例肝動脈狹窄均先行PTA治療，其中1例狹窄完全消失，另3例狹窄程度仍>50%，行肝動脈支架置入術(shù)，均獲技術(shù)成功，支架定位準確，展開良好（圖1）。支架置入后殘余狹窄均<30%，總有效率為100%。無介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2例肝動脈血栓形成行經(jīng)溶栓3～5天，血栓全部溶解，肝動脈血流恢復(fù)通暢，有效率100%（圖2）。

2.2 門靜脈并發(fā)癥

間接門脈造影表現(xiàn)為門脈主干截斷，遠端分支不顯影。經(jīng)皮肝穿門靜脈直接造影顯示門脈主干吻合口周圍節(jié)段性狹窄，同時伴有巨大脾腎靜脈分流（脾切除術(shù)后）。8mm球囊擴張后置入8mm×6cm金屬支架1枚，再以8mm鋼圈4枚、5mm鋼圈4枚栓塞脾靜脈，術(shù)后造影門靜脈狹窄明顯改善，殘余狹窄不足50%，巨大脾腎靜脈分流消失，門靜脈血供改善（圖 3）。

2.3 膽管并發(fā)癥

4例膽管明顯擴張、膽汁淤積者先作引流，全部置入內(nèi)外引流管，關(guān)閉外引流，作內(nèi)引流，引流時間9～15天，平均12.5天。2例單純行PTA術(shù)后殘余狹窄小于50%，治療有效。7例反復(fù)PTA后殘余狹窄大于50%者行膽道支架置入術(shù)，共置入7枚金屬內(nèi)支架，直徑8～10mm，長度4～7cm。所有病例均獲早期技術(shù)成功，未出現(xiàn)與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后臨床癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。膽紅素由術(shù)前的（265±126）mmol/l降至術(shù)后 1 周的（68±31）mmol/l。 伴有膽汁瘺患者在支架置入術(shù)后1個月后造影顯示膽汁瘺消失。

圖3 門靜脈狹窄、血栓形成及脾靜脈分流的治療。圖3a：間接門脈造影顯示門靜脈起始段閉塞（黑箭），脾靜脈及胃冠狀靜脈粗大。圖3b：經(jīng)皮穿刺門脈成功后進行導(dǎo)管溶栓，PTA及支架置入治療后門靜脈（黑箭）通暢，但血流灌注不足，同時可見巨大的脾腎分流靜脈團（箭頭），下腔靜脈早期顯影（彎箭）。圖3c：用鋼圈（箭頭）行分流靜脈栓塞后，門靜脈（黑箭）血流灌注顯著改善。Figure 3.Treatment for portal vein stenosis,thrombosis and splenic shunt.Figure 3a:Angiography showed portal vein occlusion at initial segment(black arrow)and huge splenic vein.Figure 3b:Portal vein turned smooth after thrombolysis,PTA and stent placement but the vein was hypoperfused and splenic kidney shunt appeared(black arrow head).IVC appeared earlier(curved arrow).Figure 3c:Perfusion improved significantly(black arrow)after coil embolization(black arrow head).

圖4 膽管吻合口狹窄的介入治療。圖4a：經(jīng)劍突下穿刺左肝膽管行膽道造影顯示肝內(nèi)膽管擴張，梗阻于膽總管中上段。圖4b：導(dǎo)絲開通梗阻段成功后造影顯示，吻合口處重度狹窄（箭頭）。圖4c：支架置入術(shù)后狹窄消失，造影劑通過順利。Figure 4.Treatment for bile duct stenosis.Figure 4a:PTC showed enlarged bile duct and occlusion at middle common bile duct.Figure 4b:Heavy stenosis at stoma was showed after catheter went through(black arrow head).Figure 4c:Bile duct stenosis disappeared after stent placement.

2.4 隨訪

隨訪0.5～17個月，平均11.3個月，死亡5例，1例肝動脈狹窄和2例膽管吻合口狹窄患者分別于介入術(shù)后9、13、14個月死于肝癌復(fù)發(fā)，1例膽管吻合口狹窄患者于介入術(shù)后2個月死于急性心肌梗死，門靜脈并發(fā)癥患者于介入術(shù)后0.5個月死于多臟器功能衰竭。其余患者至今存活，所有病例均未出現(xiàn)介入治療相關(guān)并發(fā)癥。隨訪期間影像學(xué)檢查顯示管腔正常，支架通暢。

3 討論

肝移植已經(jīng)成為各種終末期肝病的首選治療方法，隨著各種技術(shù)如免疫抑制、器官保存及外科操作技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的病人接受肝移植治療[1]。肝移植術(shù)后的各種并發(fā)癥是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一，其中80%以上與肝動脈、門靜脈、腔靜脈、膽管等管腔結(jié)構(gòu)的重建相關(guān)，肝移植術(shù)后患者再手術(shù)或再移植的風(fēng)險極大、成功率低，介入治療因其微創(chuàng)、有效而逐漸成為治療該并發(fā)癥的首選方法。

肝動脈并發(fā)癥的發(fā)生率約為4%～16%[2]，主要包括肝動脈狹窄、閉塞、血栓形成、岀血、動脈瘤以及盜血綜合癥等，其形成原因多與手術(shù)操作和創(chuàng)傷有關(guān)，因此多發(fā)生在吻合口附近，少數(shù)由排斥反應(yīng)引起可發(fā)生在肝內(nèi)動脈。肝動脈并發(fā)癥的出現(xiàn)多見于圍手術(shù)期，本組6例肝動脈并發(fā)癥中5例發(fā)生在移植術(shù)后1周左右，僅有1例肝動脈閉塞發(fā)生在術(shù)后8個月?？紤]到肝移植患者的特殊性，圍手術(shù)期患者排斥反應(yīng)較重，另外吻合口附近的PTA易造成肝動脈破裂，我們在選擇球囊時直徑應(yīng)偏小，原則上是周圍正常動脈直徑的80%左右，對于肝動脈較細或肝內(nèi)分支受累者采用冠脈球囊，盡量降低操作風(fēng)險。本組有3例患者使用冠脈支架，輸送器纖細柔順性好，從而最大限度的減少了對肝動脈的刺激。肝動脈血栓形成的原因多與術(shù)中肝動脈內(nèi)膜損傷、肝動脈重建后過長、迂曲而造成的血流狀態(tài)改變有關(guān)[3]。肝移植術(shù)中肝動脈的重建方式有2種：肝動脈對端吻合和髂血管替代肝動脈，對于供體肝動脈較短或與受體肝動脈管徑不匹配者多采用后者，髂血管替代的問題在于改變了肝動脈正常生理解剖位置，而髂血管作為移植物一方面增加了肝動脈的長度和迂曲性，另一方面其本身即刻造成血栓形成，因此肝動脈血栓形成多發(fā)生在這種吻合方式中，本組2例肝動脈血栓形成均為髂血管替代重建。對于肝動脈血栓形成的治療強調(diào)及時發(fā)現(xiàn)、早期治療，我們在超聲多普勒提示異常后立即進行肝動脈造影檢查，對2例肝動脈血栓形成均做到了早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，因而達到了較好的臨床療效，如果進行3D CTA檢查在等待結(jié)果過程中易延誤治療。溶栓過程中我們應(yīng)用尿激酶25萬U日兩次經(jīng)導(dǎo)管給藥，取得了良好的臨床效果，而沒有出現(xiàn)岀血性并發(fā)癥。

門靜脈并發(fā)癥可直接導(dǎo)致門靜脈血流中斷，造成肝功能衰竭，因此盡快開通門靜脈，恢復(fù)血流比較關(guān)鍵。對于門靜脈血栓形成，不建議經(jīng)腸系膜上動脈溶栓，經(jīng)皮穿刺難度不大，門脈內(nèi)直接接觸性溶栓可取得立竿見影的效果，本組1例患者在溶栓后1小時血流即恢復(fù)，對于防止出現(xiàn)移植肝壞死和肝功能衰竭非常重要。門靜脈狹窄的部位一般位于吻合口，支架置入治療是較為常用的方法，直接PTA一般效果較差。門靜脈分流也比較常見，可導(dǎo)致血流灌注不足，分流道栓塞可以起到很好的效果，對于巨大的分流道可以采用封堵器進行封堵。腔靜脈并發(fā)癥是經(jīng)典肝移植常見的并發(fā)癥，本組未發(fā)生腔靜脈并發(fā)癥可能與我院肝移植均采用背馱式肝移植有關(guān)。

肝移植術(shù)后膽管狹窄的治療方法包括外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡介入治療、經(jīng)皮管腔內(nèi)介入治療等，目前各移植中心對每種治療方法傾向不一，尚無統(tǒng)一的定論。與Dorico的觀點相同[4]，我們認為經(jīng)皮治療是多數(shù)病例的最佳選擇，內(nèi)鏡治療可以作為另外一種選擇[5]，但其操作的技術(shù)難度相對較大，與經(jīng)皮治療相比，其成功與否更多的依賴于操作者的技術(shù)水平。我們對9例并發(fā)膽管狹窄的患者進行了經(jīng)皮管腔內(nèi)治療，技術(shù)成功率達100%，其中3例是內(nèi)鏡治療失敗的病人。其次內(nèi)鏡操作過程中膽道出血、膽管炎、胰腺炎、膽瘺、膽管穿孔和腸道穿孔等并發(fā)癥較經(jīng)皮治療高得多[4]。Sherman[6]報道了4%與內(nèi)鏡操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和2%的死亡率（因Oddis括約肌切開），與多數(shù)文獻相符，本組未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。再次，內(nèi)鏡治療不適合膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)后的膽管狹窄。但是，對于肝內(nèi)膽管擴張尚不明顯的早期狹窄或不完全梗阻，經(jīng)皮穿刺較困難，此時內(nèi)鏡治療應(yīng)作為首選，對其進行早期治療是有意義的。肝移植后再次手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險較大，死亡率高，自從微創(chuàng)介入治療技術(shù)應(yīng)用以來，已經(jīng)不作為首選，但是對于嚴重廣泛的膽管狹窄、移植物功能喪失，再次手術(shù)或二次移植是必需的。經(jīng)皮介入治療技術(shù)包括經(jīng)皮膽管引流術(shù)、PTA和膽管內(nèi)支架置入術(shù)。PTA為多數(shù)學(xué)者所推崇[4]，但是由于彈性回縮和撕裂后的增生反應(yīng)，常常有較高的再狹窄率，而且由于需要反復(fù)擴張，需常時間留置穿刺道或引流管，有的甚至長達數(shù)月或超過1年，增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。我們治療的9例病人中，反復(fù)球囊擴張后，7例狹窄仍大于50%，認為球囊擴張失敗，均在1個月內(nèi)進行了內(nèi)支架置入術(shù)。金屬內(nèi)支架的應(yīng)用尚存在爭議，有人認為內(nèi)支架置入會使以后的手術(shù)變得復(fù)雜[4]。Diamond和Culp[7-8]應(yīng)用金屬內(nèi)支架治療了一組肝移植術(shù)后膽管狹窄的病人，包括球囊擴張治療失敗的，金屬內(nèi)支架被用于肝內(nèi)膽管狹窄，特別是廣泛狹窄，取得了良好的臨床療效。本組7例在3～17個月的隨訪期內(nèi)未發(fā)生與支架置入相關(guān)的并發(fā)癥，全部保持通暢。

總之，通過對我院肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥診治過程的回顧，我們認為介入治療技術(shù)是治療肝移植管腔重建相關(guān)并發(fā)癥的有效治療方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)在外科手術(shù)前首先考慮。

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