董 威 ，張屹輝 ，邢榮威 ，吳 玲 ，湯 祎 ，于 霞 ，姚軼群

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心，遼寧 大連 116011；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海醫(yī)院，山東 威海 264200）

對于較小的腎腫瘤，現(xiàn)臨床治療多行腎部分切除術(shù)，但手術(shù)在切除腫瘤的同時，也給腎造成新的損傷。不同程度的損傷可導(dǎo)致患側(cè)腎功能不同程度的改變。準(zhǔn)確評價術(shù)后腎功能對指導(dǎo)治療及判定預(yù)后具有重要意義。本研究旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲通過對輸尿管排尿情況的觀測，評價術(shù)后腎的泌尿功能狀態(tài)及恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海醫(yī)院2008年3月～2009年12月行部分腎切除治療的腎腫瘤患者46例，瘤體直徑1.0～4.2cm，平均2.6cm。將24例切除比例小于腎1/4者做為輕度損傷組，其中男13例，女11例，年齡21～62歲，平均43歲；將22例切除比例大于腎1/4者做為重度損傷組，其中男12例，女10例，年齡24～60歲，平均41歲；以健側(cè)做為對照組。全部病例均為單側(cè)腎疾病，對側(cè)腎健康，實驗室查血尿素氮及肌酐含量正常。

1.2 儀器與方法

使用GE Logiq7型或Philips型彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹掃查，探頭頻率4.0～5.0MHz。分別于術(shù)后1～2周和術(shù)后7～8周檢查，檢查前1h先排空尿液，當(dāng)日禁用任何利尿性藥物，飲水500ml后45～60min常規(guī)掃查泌尿系統(tǒng)確定無腎積水等尿路梗阻性疾病，并確定無腎盂造瘺管或輸尿管支架管留置，之后重點觀察輸尿管膀胱開口處。應(yīng)用彩色多普勒血流成像技術(shù)分別觀測患側(cè)與健側(cè)輸尿管口的尿流形態(tài)、排尿頻率，應(yīng)用脈沖多普勒于起始部色彩明亮處測得尿流速度，各指標(biāo)連續(xù)觀測3min，尿流速度取最大值，排尿頻率取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

46例健側(cè)兩次檢查均可清晰顯示輸尿管膀胱開口處的排尿，彩色多普勒尿流呈鮮紅色，起始部色彩明亮（圖1），頻譜顯示尿流速度 27～55cm/s（圖 2），排尿頻率 4～8 次/min，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1～2周輕度組24例患側(cè)均可顯示輸尿管膀胱開口處的排尿，與健側(cè)比較尿流射程變短，色彩暗淡，持續(xù)時間縮短，頻譜顯示尿流速度12～25cm/s（圖2），排尿頻率2～4次/min，與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。重度組患側(cè)22例中有20例可顯示輸尿管膀胱開口處的排尿，與輕度組比較尿流射程更加變短，色彩暗淡，持續(xù)時間縮短，2例彩色尿流顯示不明顯，頻譜顯示尿流速度0～17cm/s（圖3），排尿頻率0～3次/min，與輕度組及健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后7～8周患側(cè)均可清晰顯示輸尿管膀胱開口處的排尿，尿流速度與尿流頻率較前加快，輕度組尿流速度19～44cm/s，排尿頻率 4～7 次/min；重度組尿流速度 15～33cm/s，排尿頻率2～4次/min。重度組與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，輕度組與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

圖1 彩色多普勒尿流圖：彩色多普勒尿流呈鮮紅色，起始部色彩明亮。圖2 健側(cè)輸尿管尿流頻譜：頻譜持續(xù)時間較長，間隔時間較短，尿流速度46.69cm/s。圖3 患側(cè)輸尿管尿流頻譜：頻譜持續(xù)時間較短，間隔時間較長，尿流速度15.58cm/s。Figure 1.Urine flow image on color Doppler ultrasound.The color of urine flow on color Doppler ultrasound is bright red and the color in the beginning part is bright.Figure 2.Urine flow spectrum of unaffected side ureter.The duration of spectrum is longer and the interval is shorter.The urine flow velocity is 46.69cm/s.Figure 3.Urine flow spectrum of affected side ureter.The duration of spectrum is shorter and the interval is longer.The urine flow velocity is 15.58cm/s.

表1 46例腎術(shù)后患者輸尿管排尿指標(biāo)（）

表1 46例腎術(shù)后患者輸尿管排尿指標(biāo)（）

注：術(shù)后1～2周患側(cè)與健側(cè)比較、輕度組與重度組比較，尿流速度及排尿頻率均為P＜0.05。術(shù)后7～8周患側(cè)與健側(cè)比較，輕度組尿流速度及排尿頻率均為P＞0.05；重度組尿流速度及排尿頻率均為P＜0.05。

1～2 周7～8 周術(shù)后時間 組別 例數(shù) 尿流速度（cm/s） 排尿頻率（次/min）患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)輕度 2418.62±3.4442.46±5.93 2.84±0.396.22±1.33重度 2212.45±3.5241.81±6.40 1.45±0.586.35±1.47輕度 2431.32±5.4541.96±6.63 4.88±0.966.13±1.49重度 2219.46±3.6242.57±6.34 2.88±0.526.52±1.52

3 討論

手術(shù)所致腎損傷可引起不同程度的腎功能改變，但因缺少特征性表現(xiàn)難以判定，從而影響臨床治療甚至造成難以恢復(fù)的損傷。傳統(tǒng)判定腎功能主要依據(jù)實驗室測定血尿素氮及肌酐的含量，但腎臟具有良好的代償功能，在單側(cè)腎損傷時，通過對側(cè)腎的代償作用，血尿素氮及肌酐值可完全正常。因此，實驗室檢查不能反映術(shù)后患側(cè)腎的功能改變，對腎損傷程度及術(shù)后恢復(fù)情況也難以做出評估。腎手術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床休息，術(shù)后短時間內(nèi)不適合行任何有創(chuàng)性檢查。而超聲檢查無損傷、無痛苦，且患者不需離床，飲水后平臥位時超聲即可透過膀胱顯示輸尿管排尿情況,從而彌補了傳統(tǒng)檢查方法的不足。

盡管腎臟具有多種極為復(fù)雜的功能，但泌尿功能是其最主要的功能，因此泌尿功能狀態(tài)可反映腎損傷的程度。正常生理狀態(tài)下膀胱是等張力擴張的，當(dāng)膀胱容量＜400～500ml時，膀胱內(nèi)壓并不隨尿量增加而加大[1]。飲水后45～60min膀胱容量大多在200～300ml之間，此時如果無梗阻性因素影響，輸尿管排尿主要決定于腎臟的泌尿功能和自身的蠕動能力，而不會受到下尿路的影響，因此輸尿管排尿情況可直接反映腎臟的泌尿功能。腎臟具有很強的儲備能力，在飲水較少時，只有少部分腎單位在發(fā)揮作用，此時輸尿管的尿流速度及排尿頻率較低。有觀點認(rèn)為輸尿管的尿流速度、排尿頻率與尿量有關(guān)[2-4]，但這一說法不全面。有研究報道，正常成年人輸尿管的尿流速度及排尿頻率在未達到峰值前隨飲水量增加而增加，但如果飲水達到一定量時，腎臟儲備能力將發(fā)揮最大作用，飲水500ml后1h內(nèi)尿流速度及排尿頻率即可達到峰值，峰值大小存在個體差異，但穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)[5-8]。說明輸尿管排尿的峰值大小是由腎臟自身的儲備能力所決定的。

以往研究證實，正常狀態(tài)下輸尿管排尿指標(biāo)左右對稱，無明顯差異[2-5]。因此，觀測患側(cè)輸尿管排尿的改變可以健側(cè)做為對照標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)尿液由輸尿管流向膀胱時，不是連續(xù)流出，而是呈周期性的間斷噴出。彩色多普勒超聲雖不能完整顯示尿液在輸尿管中的流動狀態(tài)，但可清晰顯示輸尿管膀胱開口處的尿流形態(tài)，并準(zhǔn)確測量尿流速度及排尿頻率[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～2周患側(cè)輸尿管排尿的峰值指標(biāo)較健側(cè)降低，且重度組較輕度組更為明顯。說明手術(shù)所致腎損傷或腎單位減少已引起患側(cè)腎的泌尿功能發(fā)生改變，且改變程度與損傷程度有關(guān)。術(shù)后7～8周患側(cè)峰值指標(biāo)較前有不同程度的提高，反映了腎功能有不同程度的恢復(fù)。由于腎單位是不能再生的，部分重度組患者因腎單位減少或術(shù)中造成一些不可恢復(fù)的腎組織破壞，導(dǎo)致腎臟最大儲備能力降低，術(shù)后腎功能已不可能恢復(fù)到健側(cè)的水平。

手術(shù)所致腎損傷可導(dǎo)致腎的儲備能力降低，術(shù)后可引起患側(cè)腎的泌尿功能發(fā)生改變，且與術(shù)中造成的腎損傷性質(zhì)及程度有關(guān)。在泌尿功能達到高峰時，通過觀測分析輸尿管排尿的峰值指標(biāo)，可判定術(shù)后不同時期腎臟的泌尿功能狀態(tài)及恢復(fù)情況。術(shù)后輸尿管排尿的峰值指標(biāo)降低嚴(yán)重者，預(yù)示腎功能恢復(fù)不良。

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