吳飛燕 羅利飛

1浙江省浦江縣中醫(yī)院（浙江浦江322200）

2浙江省臺(tái)州醫(yī)院（浙江臺(tái)州318050）

研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)，而慢性炎癥過程在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過程中起著關(guān)鍵的作用［1］。血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和基質(zhì)金屬蛋白-9（MMP-9）是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的敏感指標(biāo)，也是心腦血管病發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素［2-3］。補(bǔ)陽還五湯具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的作用，是治療中風(fēng)的常用方劑，近年來研究發(fā)現(xiàn)其治療急性腦梗死的療效肯定［4］。本研究觀察補(bǔ)陽還五湯對急性腦梗死患者血漿炎癥因子hs-CRP和MMP-9水平的影響，探討其治療急性腦梗死的臨床療效及作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月-2010年6月筆者所在醫(yī)院住院的急性腦梗死 （發(fā)病24h內(nèi)）患者70例，西醫(yī)診斷均符合第4屆全國腦血管病會(huì)議修定的標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)頭顱 CT 和（或）磁共振成像證實(shí)；中醫(yī)診斷均符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［6］；辨證屬《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的中經(jīng)絡(luò)（氣虛血瘀證）［7］，排除明顯的肝、腎或心功能衰竭、腫瘤或風(fēng)濕性心臟病患者；均首次發(fā)病，未經(jīng)抗凝或溶栓等治療。隨機(jī)分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性19例，女性16例；年齡 45～79 歲，平均（59.80±7.30）歲。 對照組男性 20例，女性 15 例；年齡 39～84 歲，平均（60.50±8.10）歲。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科西醫(yī)常規(guī)治療，如抗血小板聚集、抗凝、腦保護(hù)、改善腦供血、改善微循環(huán)、吸氧、防治腦水腫等措施。觀察組同時(shí)予補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪 60g，當(dāng)歸 30g，桃仁 15g，紅花15g，赤芍 15g，川芎 10g，地龍 15g，牛膝 15g。 舌苔厚膩者加制半夏10g，薏苡仁15g，蒼術(shù)9g；口眼歪斜者加僵蠶9g，全蝎10g；失語或語言不利者加石菖蒲15g，膽南星15g；糖尿病者加天花粉 15g，葛根 15g，山藥30g。每日1劑，水煎分2次溫服，療程4周。

1.3 觀察方法 分別于治療前及治療4周后進(jìn)行血漿炎癥因子hs-CRP和MMP-9的檢測，并進(jìn)行臨床療效的評定。hs-CRP采用免疫透射比濁法測定（試劑由美國Beckman公司提供）。MMP-9采用夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測血漿MMP-9水平（試劑盒由武漢博士德公司提供）。

1.4 療效判斷 根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)［8］評定神經(jīng)功能缺損程度和療效。治療4周后神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%為痊愈；46%～90%為顯著進(jìn)步；18%～45%為進(jìn)步；＜17%為無效；評分增加為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，采用 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血漿hs-CRP和MMP-9水平比較 見表1。兩組治療前血漿hs-CRP和MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，血漿hs-CRP和MMP-9水平均較治療前明顯下降 （P＜0.05或 0.01），而觀察組下降幅度更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和MMP-9水平比較 （s）

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和MMP-9水平比較 （s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

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2.2 兩組療效比較 見表2。結(jié)果示觀察組臨床有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組療效比較 （n）

3 討 論

CRP是由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生的一種較為典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。hs-CRP通過與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生大量終末蛋白及復(fù)合物引起血管內(nèi)膜損傷；同時(shí)單核細(xì)胞、粒細(xì)胞均含有hs-CRP受體，hs-CRP的大量產(chǎn)生，可使其受體活化，通過直接（浸潤、聚集）或間接（產(chǎn)生細(xì)胞因子）作用，造成血管損傷；而血管內(nèi)皮功能障礙可促進(jìn)脂質(zhì)和炎性細(xì)胞在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，巨噬細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下層，使一氧化氮功能降低失活，破壞自身對血管舒縮功能的平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，引起血管痙攣，導(dǎo)致血栓形成與動(dòng)脈粥樣硬化；一氧化氮的減少使氧化修飾低密度脂蛋白升高，導(dǎo)致對血管壁產(chǎn)生免疫樣反應(yīng)，刺激單核細(xì)胞吞噬沉積于內(nèi)皮下的低密度脂蛋白，加速與巨噬細(xì)胞的結(jié)合和泡沫細(xì)胞的形成及脂核的增大，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑快的形成，導(dǎo)致的腦梗死發(fā)生［9］。血管的炎性過程是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、引起缺血性腦血管病主要原因，而hs-CRP在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起關(guān)鍵作用［10］。

近年來MMPs與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)?；|(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）是MMPs家族的重要一員，主要由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成與分泌，是血管壁細(xì)胞表達(dá)和分泌的最主要MMPs，能降解膠原蛋白和彈性蛋白，其炎癥激活作用可能促進(jìn)基質(zhì)降解增加，導(dǎo)致基底膜破裂，引起腦微循環(huán)障礙。Asahi等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠腦缺血模型中，MMP-9在腦內(nèi)的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)均增加，而敲除大鼠MMP-9基因能夠減輕其在腦缺血梗死過程中所受損傷，與普通大鼠相比，MMP-9基因敲除鼠的梗死面積減小。MMPs抑制劑能明顯減小對照組梗死體積，而對MMP-9基因敲除鼠無效。Nase［12］的研究顯示，腦梗死后血清MMP-9水平升高，并與梗死灶大小成正比，但與病灶部位關(guān)系不大。這可能是因?yàn)椴煌课坏哪X組織，神經(jīng)元的數(shù)量差異顯著，而基底膜等支持結(jié)構(gòu)的差異相對較小，腦梗死后其微循環(huán)損傷的病理生理過程也類似。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，其發(fā)病與虛、風(fēng)、火、痰、瘀等因素有關(guān)。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，在本為元?dú)馓澨?，推?dòng)血行無力；在標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀阻滯脈絡(luò)。氣虛血瘀是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故在治療上以益氣活血為重要法則。益氣使氣行以消脈中之瘀，氣旺以資新血化生之源；活血可使瘀除腦通新血得生，益氣與活血同治，有祛瘀不傷正之妙。補(bǔ)陽還五湯為益氣活血之名方。藥理研究證實(shí)，黃芪有抑制血小板凝集、抗血栓形成和擴(kuò)血管作用；紅花、川芎能明顯改善紅細(xì)胞的聚集性，降低血小板聚集性及黏附性，改善微循環(huán)等作用；懷牛膝、川芎等具有擴(kuò)張血管、降低血脂、防栓和溶栓等作用；桃仁具有活血破血，降低血脂的功能；當(dāng)歸為血中之氣藥，能補(bǔ)血活血、改善微循環(huán)；赤芍能抗栓降低血小板黏附性。諸藥合用，共奏活血化瘀、益氣通絡(luò)、抗栓、改善微循環(huán)的功效。王浩［13］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯治療急性腦梗死有較好療效，能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損程度。譚峰等［14］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯能明顯改善急性腦梗死患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，與下調(diào)MMP-9表達(dá)及抑制炎癥反應(yīng)等機(jī)制密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4周后，血漿炎癥因子MMP-9和hs-CRP下降水平較對照組下降更明顯，同時(shí)觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，說明補(bǔ)陽還五湯治療急性腦梗死的臨床療效確切，其作用機(jī)制可能與減輕炎癥作用、抑制動(dòng)脈粥樣硬化作用有關(guān)。

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