其其格 李耀陽(yáng) 王呼萍 畢力夫 王 偉

1內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院（內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

2北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）

以動(dòng)脈粥樣硬化（AS）為病理基礎(chǔ)的冠心病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS與血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板聚集與血栓形成、氧自由基產(chǎn)生等多種因素有關(guān)。Ross在損傷炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上提出炎癥及細(xì)胞因子的連鎖反應(yīng)在AS性心血管病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用［1］。為此筆者對(duì)已冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的經(jīng)冠心病心絞痛患者進(jìn)行中醫(yī)證候分型并測(cè)定血漿血清淀粉樣A蛋白（SAA）、超敏c反應(yīng)蛋白（HsCRP）、纖維蛋白原（FIB）等急性時(shí)相蛋白，探討該檢測(cè)指標(biāo)與血脂、中醫(yī)證候的關(guān)系，從而為中醫(yī)辨證提供客觀參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月-2009年2月內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科、急診心內(nèi)科、保健心內(nèi)科病例148例。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選冠心病以下類(lèi)型：穩(wěn)定性心絞痛、初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死。②所有入選病例的診斷應(yīng)符合美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）等 2002年聯(lián)合議定的“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南”，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2000年制定的“不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議”。③所有入選病例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診冠心病。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷冠心病心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈中左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及左主干中至少有1支內(nèi)徑狹窄≥50%。非冠心病組：均有不明原因或不典型的心前區(qū)疼痛；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠心病者。④患者同意接受調(diào)查。⑤年齡在35～75歲之間。⑥性別、民族不限。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高的急性心肌梗死；②經(jīng)檢查證實(shí)為其他心臟疾病、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、頸椎病、甲亢、膽心病、胃及食管返流等所致胸痛者；③合并充血性心力衰竭（心功能為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者）、重度心律失常（如持續(xù)性快速房顫、房撲、室速）、腦梗死（急性期）、重度肺功能不全等急性疾病者；④合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤妊娠期或哺乳期患者，過(guò)敏體質(zhì)患者；⑥急性感染（4周內(nèi)）以及正在服用抗生素患者。經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病心絞痛患者共116例為冠心病組，其中男性70例，女性46例；平均年齡（59.95±8.99）歲；不穩(wěn)定心絞痛101例，非ST抬高心肌梗死15例。根據(jù)證候要素的分類(lèi)依據(jù)和提取原則［2］116例冠心病心絞痛患者共提取7個(gè)證候，因寒凝證不足10例故排除，剩余6個(gè)證型分別為血瘀證91例，氣虛證69例，氣滯證21例，痰濁證22例，陰虛證21例，陽(yáng)虛證11例。另32例患者經(jīng)冠脈造影排除冠心病而作為非冠心病組，其中男性19例，女性13例；平均年齡（56.97±8.59）歲。冠心病組與非冠心病組基線狀況比較見(jiàn)表1。各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)入院24h患者的病史和癥狀體征進(jìn)行分析，包括病史（包括現(xiàn)病史、既往史、家族史等）、聽(tīng)診、實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖）、心電圖等，對(duì)冠心病作初步診斷，然后對(duì)其四診信息進(jìn)行收集。入選病例（包括冠心病組和非冠心病患者）于未應(yīng)用任何降脂、抗凝、抗菌藥物及未行CAG術(shù)的情況下，空腹12h后早晨取靜脈血5mL，EDTA抗凝，立即顛倒混勻5次，4℃，3000r/min離心10min，取上清分裝-80℃保存。統(tǒng)一測(cè)定血脂［包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）］血漿載脂蛋白 A1（Apoa1）/B100（Apob100）、急性時(shí)相蛋白（hs-CRP、SAA、FIB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，并經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)，兩組間比較用t檢驗(yàn)，中醫(yī)證候與急性時(shí)相蛋白之間采用典則相關(guān)分析，血脂與急性時(shí)相蛋白相關(guān)分析Spearman法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 冠心病心絞痛組與非冠心病組基線狀況比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿急性時(shí)相蛋白比較 見(jiàn)表2。冠心病組SAA、HsCRP、FIB均高于非冠心病組，且SAA、HsCRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組血漿急性時(shí)相蛋白比較

表2 兩組血漿急性時(shí)相蛋白比較

與冠心病組比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組血脂蛋白水平比較 見(jiàn)表3。冠心病組HDL-C、Apoa1低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Apob100冠心病組高于非冠心病組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組血脂水平比較

表3 兩組血脂水平比較

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2.3 冠心病組血漿急性時(shí)相蛋白與血脂相關(guān)性分析見(jiàn)表4。結(jié)果示SAA、hs-CRP、FIB與Apoa1呈負(fù)相關(guān)，SAA、hs-CRP與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。

表4 冠心病組血漿急性時(shí)相蛋白與血脂相關(guān)性

2.4 血漿急性時(shí)相蛋白與冠心病中醫(yī)證候關(guān)系分析x1=hs-CRP；x2=FIB；x3=SAA，y1=血瘀；y2=痰濁；y3=氣虛；y4=陰虛；y5=陽(yáng)虛；y6=氣滯證，患者中醫(yī)證型與微觀指標(biāo)間采用典則相關(guān)分析得出第一對(duì)典則相關(guān)系數(shù)：r1=0.5152，p1=0.0372＜0.05. 用法標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo) xi和yi來(lái)線性表達(dá)典則變量系數(shù)，即v1=0.9911x1+0.2370x2-0.3508x3；w1=0.1722y1+0.0497y2+0.7429y3-0.1168y4+0.8282y5-0.4147y6 式中 x1（hs-CRP）對(duì) v1的貢獻(xiàn)最大，其次分別是 x3（SAA）和 x2（FIB），而 w1中 y5（陽(yáng)虛）、y3（氣虛）和 y6（氣滯）上的權(quán)數(shù)較大。 這說(shuō)明陽(yáng)虛、氣虛、氣滯患者血漿超hs-CRP、SAA、FIB水平較其他證候升高明顯。

3 討 論

脂質(zhì)沉積學(xué)說(shuō)、炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)作為AS發(fā)生、發(fā)展的主要機(jī)制，已為人們所熟知。炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、粥樣硬化斑塊進(jìn)展和破裂及血栓形成。反之內(nèi)皮功能障礙、粥樣硬化斑塊的進(jìn)展和破裂及血栓形成，又進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生和炎癥介質(zhì)的釋放，從而使患者進(jìn)入ACS的惡性循環(huán)過(guò)程。這些炎癥介質(zhì)包括來(lái)自肝臟的hs-CRP、FIB和SAA等急性時(shí)相蛋白。

本研究顯示，冠心病患者血漿SAA、hs-CRP水平高于非冠心病患者，冠心病患者HDL-C、Apoa1低于非冠心病患者，Apob100高于非冠心病患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了冠心病心絞痛患者存在炎癥反應(yīng)和脂代謝紊亂。急性時(shí)相蛋白與血脂相關(guān)性分析結(jié)果顯示 SAA、hs-CRP、FIB與 HDL-C及 Apoa1呈負(fù)相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)與TC、TG及LDL-C有相關(guān)性。HDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)成明顯負(fù)相關(guān)，HDL-C每下降0.03mmol/L（1mg/dL）冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2%～3%且這種關(guān)系無(wú)性別差異［2］。HDL-C對(duì)動(dòng)脈血管壁有直接的保護(hù)作用，并能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣板塊的消退，Apoa1是HDL-C的主要載脂蛋白，與HDL-C之間有良好的相關(guān)性。血漿SAA濃度升高可導(dǎo)致血漿HDLC的濃度下降，這種脂質(zhì)的分布可促進(jìn)中脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。SAA結(jié)合HDL-C后，主要置換Apoa1，抑制卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶的活性，從而減緩膽固醇外流及清除，抑制膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，增加脂質(zhì)在AS病灶的沉積。SAA/HDL復(fù)合物對(duì)巨噬細(xì)胞有很強(qiáng)的親和力，可將膽固醇酯迅速轉(zhuǎn)運(yùn)入巨噬細(xì)胞內(nèi)，并減少膽固醇的流出，導(dǎo)致斑塊脂質(zhì)池中膽固醇酯和游離膽固醇比例增高，脂質(zhì)池硬度降低，斑塊不穩(wěn)定性增加［3-4］。在炎癥、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和動(dòng)脈粥樣硬化三者之間，SAA似乎是互相溝通的橋梁。hs-CRP是冠心病患者復(fù)發(fā)率與死亡率的預(yù)報(bào)器，林超等［6］研究顯示hs-CRP與冠心病不穩(wěn)定心絞痛不同中醫(yī)證候間有相關(guān)性。

本研究觀察SAA、hs-CRP、FIB與中醫(yī)證候的關(guān)系，結(jié)果顯示陽(yáng)虛、氣虛、氣滯患者血漿hs-CRP、SAA、FIB水平較其他證候升高明顯，提示血漿SAA、HsCRP、FIB與冠心病中醫(yī)證候相關(guān)，可為冠心病辨證分型提供客觀依據(jù)。

［1］ RossR.Atherosclerosis aninflammatorydisease［J］.NEngl JMed，1999，340（2）：115-126.

［2］ 張志斌，王永炎.辨證方法新體系的建立［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（1）：2-3.

［3］ Robins SJ，Collins D，Wittes JT，et al.Relation of gemfibrozil treatment treatment and lipid levels with major coronary events：VA-HIT：arandomized controlled trial［J］.JAMA，2001，285：1585-1591.

［4］ Poznanovic G，Petrovic M，Magic Z.Re-establishment of homeostasis and the acute-phaseproteins［J］.Panminerva MED，1997，29：123-131.

［5］ Liang JS，Sipe JD，Recombinant human serum amyloid A（apoSAAp）binds cholesterol and modulates cholesterol flux［J］.JLipid Res，1995，36：37-46.

［6］ 林超，郭進(jìn)建，林青，等.高敏c反應(yīng)蛋白與不穩(wěn)定心絞痛中醫(yī)證型相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（10）：1221-1223.