266000 濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 王佳冰 秦靜

腦卒中是老年人中的常見病、多發(fā)病，存活者大多數(shù)會(huì)遺留癱瘓、失語等軀體殘疾。許多存活者還伴有明顯的精神心理異常，如抑郁、焦慮、恐懼等精神癥狀。肢體癱瘓帶來的一系列家庭和社會(huì)問題嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，對腦卒中患者實(shí)施自我效能理論對于疾病的轉(zhuǎn)歸有非常重要的意義，對其不良的心理和行為干預(yù)起到了正性作用。本文就腦卒中后出現(xiàn)的肢體運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，針對問題有效地運(yùn)用自我效能理論，發(fā)現(xiàn)自我效能對疾病康復(fù)起著重要作用，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 自我效能的概念及功能

自我效能指個(gè)體對自己是否有能力去實(shí)施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認(rèn)知與控制，即使個(gè)體知道某種行為會(huì)導(dǎo)致何種結(jié)果，但也不一定去從事這種行為或開展某項(xiàng)活動(dòng)，而是首先要推測一下自己行不行，有沒有實(shí)施這一行為的能力與信心，這種推測和估計(jì)的過程實(shí)際上就是自我效能的表現(xiàn)評價(jià)。這一概念最早由美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉 (Albert Bandura)提出，自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個(gè)體的健康結(jié)果產(chǎn)生影響，影響人們對行為的選擇與行為堅(jiān)持性，影響人們的努力程度和對困難的態(tài)度以及影響人們的思維方式和行為效率[1]。

2 運(yùn)動(dòng)障礙期實(shí)施自我效能理論

2.1 早期 正確的床上體位對避免患者將來出現(xiàn)異常的痙攣模式是相當(dāng)重要的。因此，被動(dòng)的床上患肢姿勢擺放和定時(shí)變換體位等護(hù)理工作就成為早期康復(fù)治療的重要內(nèi)容。護(hù)士在康復(fù)護(hù)理中絕不能完全排除患者自身的主動(dòng)活動(dòng)，無論做什么活動(dòng)都應(yīng)該給予患者足夠的時(shí)間和機(jī)會(huì)讓他們主動(dòng)配合進(jìn)行，其療效與完全被動(dòng)訓(xùn)練相比大相徑庭。

2.2 軟癱期 對軟癱的患者要協(xié)助醫(yī)師通過誘發(fā)患者的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)促使患側(cè)肌力、肌張力恢復(fù)，以增強(qiáng)患者的信心，但同時(shí)應(yīng)注意軟癱期必須對痙攣進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的床上運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、起立訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)，內(nèi)收肌和內(nèi)旋肌的夾腿運(yùn)動(dòng)和骨盆肌活動(dòng)等，這些主動(dòng)活動(dòng)不僅可以使患者的肌力增強(qiáng)、防止痙攣的產(chǎn)生，而且更重要的是增強(qiáng)患者的信心，使他們意識到自己“能動(dòng)了”，這種功能能夠恢復(fù)患者的信心，對患者心理上的影響是不可低估的，對今后進(jìn)一步配合醫(yī)務(wù)人員的合作十分有益。

2.3 痙攣期 本期的治療是整個(gè)康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期。痙攣必然出現(xiàn)，患者只要想運(yùn)動(dòng)，就會(huì)因痙攣而出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式。護(hù)理關(guān)鍵是配合醫(yī)師在坐位、站位、行走時(shí)要牢記任何幫助者都不要去用力牽拉患側(cè)的上肢。因?yàn)榛紓?cè)上肢的恢復(fù)一般較下肢晚且困難，若將處于癱瘓狀態(tài)的維持肩關(guān)節(jié)緊張的肌肉拉傷，會(huì)給后來的恢復(fù)造成極大的障礙。讓患者遵循醫(yī)師規(guī)定的程序循序漸進(jìn)地訓(xùn)練。在護(hù)理中要使患者始終對各種訓(xùn)練感興趣，必須不斷地讓患者看到治療的效果，從而逐漸建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。

3 討論

通過對以上各期的臨床表現(xiàn)分析和護(hù)理可以得知，運(yùn)動(dòng)障礙期患者對軀體活動(dòng)的自我效能是其康復(fù)后日常生活活動(dòng)的良好的預(yù)測指標(biāo)。通過正確的康復(fù)鍛煉一般可增強(qiáng)患者的軀體活動(dòng)能力，但一些患者在發(fā)病時(shí)對軀體活動(dòng)存在低水平的自我效能，康復(fù)鍛煉后他們的軀體活動(dòng)并沒有得到改善，甚至發(fā)生惡化。通過提高患者的軀體活動(dòng)能力可增強(qiáng)其自我效能感。個(gè)人軀體運(yùn)動(dòng)的自我效能越高，他們恢復(fù)得越快，日常活動(dòng)也越有動(dòng)力。此期通過病友的成功經(jīng)歷和觀察他人成功示范等獲得經(jīng)驗(yàn)，能夠促進(jìn)自我效能的不斷發(fā)展。成功是需要通過堅(jiān)持不懈的努力獲得的，輕而易舉取得的成功所建立的自我效能很容易被失敗挫傷。根據(jù)其他病情相似患者的現(xiàn)身說法或示范，患者會(huì)勸導(dǎo)自己，如果他人能行，自己也同樣有能力恢復(fù)健康。相反，失敗的經(jīng)歷(特別是自我效能未建立起來之前)和看到他人雖經(jīng)高度努力卻仍然失敗，就會(huì)降低自我效能。為避免失敗對自我效能的不良影響，可將難度大、易產(chǎn)生大量失敗的治療任務(wù)，分成幾個(gè)易于實(shí)現(xiàn)、難度逐漸增加的小任務(wù)，讓患者一步步從易到難的掌握。在這個(gè)過程中，患者獲得了豐富的成就感。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，個(gè)人自我效能不斷增長，患者就可以應(yīng)付越來越困難的情境。成功經(jīng)驗(yàn)的掌握和積累有助于自我效能持久地增長。將患者在健康行為改變上的每一個(gè)微小進(jìn)步及時(shí)地反饋給個(gè)人，這樣可使患者產(chǎn)生豐富的成就感，促使他們積極地積累個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從而有利于自我效能的發(fā)展。同時(shí)，告知患者他們在治療中的成績證明了他們的能力，這種能力的反饋?zhàn)C明有助于提高自我效能。這些都促使患者在較長時(shí)間內(nèi)成功地保持健康習(xí)慣。如果患者在治療中失敗，指導(dǎo)患者將失敗歸因于任務(wù)太難，并重新調(diào)整治療步驟。具有高度自我效能感的人，多富有自信，勇于面對困難，相信自己可以通過努力克服困難，爭取早日康復(fù)。因此，會(huì)竭力去追尋和實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)；相反，自我效能感水平低的人，則會(huì)因?yàn)閼岩勺约旱哪芰Χ诶щy面前猶豫不決、不知所措，甚至對能夠行使的行為和完成的任務(wù)也不敢問津，從而變得焦慮和抑郁。

我們通過以下方式增強(qiáng)患者自我效能感并取得了良好的康復(fù)效果：①小組或個(gè)人教育，輔以光盤、錄像帶，通過直觀的視覺感受提高患者自我理論的知識與技能。②支持和授權(quán)病人開展自我管理，獲取自我管理直接效能信息，并通過定期家訪鼓勵(lì)病人在自我管理方面的進(jìn)步，解決遇到的問題。③提供榜樣，讓病人觀察或與其他自我管理做得好的病人交流，獲取自信。④教育家庭成員提供恰當(dāng)?shù)闹С?，減少家庭因素對病人自我管理行為和身心的影響，避免因家庭因素削弱病人的自我效能。⑤引導(dǎo)和鼓勵(lì)病人制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)目標(biāo)，并定期根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)評價(jià)自己的行為，進(jìn)行行為改善、自我評價(jià)、自我強(qiáng)化、自我調(diào)節(jié)等。我們發(fā)現(xiàn)通過認(rèn)知行為策略進(jìn)行自我效能訓(xùn)練，有助于病人自我管理期望效能的提高以及自我管理行為和健康結(jié)果(癥狀、機(jī)體功能、健康危險(xiǎn)因素控制、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、生活滿意度等)的改善，同時(shí)減少對衛(wèi)生服務(wù)的使用。

通過實(shí)施自我效能理論，激勵(lì)患者建立良好的自我管理模式和相對良好的心理狀態(tài)，對于運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)期的患者給予正確的行為和心理指導(dǎo)，告訴他們通過自己的努力和正確的康復(fù)鍛煉，可以改變疾病狀況，讓他們看到未來生活的希望，爭取早日回歸家庭和社會(huì)。

[1]Albert Bandura.Social foundations of thoughtand action：A social cognitive theory[M].New Jersey：Prentice Hall，1986：1.