唐映梅 包維民 尤麗英 楊晉輝

·病例報(bào)告·

暴發(fā)性胰腺炎并肺動(dòng)脈栓塞一例

唐映梅 包維民 尤麗英 楊晉輝

患者男，30歲。因“持續(xù)上腹痛伴嘔吐2 d”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性胰腺炎(重型？)”入院。經(jīng)對(duì)癥治療后腹痛無(wú)緩解，并持續(xù)加重伴尿少，于2010年4月1日轉(zhuǎn)入我院。體檢：神清，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及。腹膨隆，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴2次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.8×109/L，N 85.8%，RBC4.9×1012/L，Hb164 g/L，PLT 210×109/L，BUN 15.07 mmol/L，Crea 389 mmol/L，Ca2+1.69 mmol/L，血糖14.2 mmol/L，血淀粉酶565 U/L，尿淀粉酶5169 U/L。動(dòng)脈血pH 7.36，PaO263 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO228 mmHg，BE7.9。PT16.6 s，INR 1.29，APTT 32.4 s，F(xiàn)ib 8.64 g/L。腹部CT示急性胰腺炎，雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔積液，部分包裹。診斷：暴發(fā)性胰腺炎。予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌，及甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注等治療。因患者腎功能進(jìn)行性惡化，予血漿凈化治療2次，治療后腎功改善。入院后患者體溫升至40℃，給予抗生素后，體溫一度正常，后又再次發(fā)熱，T39.8℃。三次血培養(yǎng)陰性；查D二聚體陽(yáng)性。4月23日胸部CT+CTPA提示左側(cè)胸腔中等量積液，左下肺壓縮性肺不張，肺栓塞；右下肺小片狀滲出性感染灶,診斷為肺動(dòng)脈栓塞。應(yīng)用低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，q12 h，連續(xù)7 d，后3 d與華法林重疊使用。同期行胸腔置管引流。胸腔引流液為漏出液，淀粉酶正常，胸水培養(yǎng)陰性，2 d后拔管。4月30日治愈出院，出院后予華法林3 mg/d口服，監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)。

討論暴發(fā)性胰腺炎(FAP)是指發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙的SAP[1]，預(yù)后極差。FAP在胰外器官的損傷中，以肺損傷最為突出[2]，多見(jiàn)為急性肺損傷或ARDS，鮮見(jiàn)急性胰腺炎并肺動(dòng)脈栓塞(PE)報(bào)道。PE系指內(nèi)源性(靜脈血栓)或外源性(空氣、脂肪)栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征。未經(jīng)積極治療的PE患者病死率近30%，早期確診且經(jīng)充分治療后病死率降至2%～8%。臨床表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸困難、胸痛、胸腔積液、發(fā)熱等。本例患者起病初出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，經(jīng)胸腔引流后上述情況改善，但持續(xù)高熱。起初考慮為敗血癥，但反復(fù)血培養(yǎng)均陰性，強(qiáng)力抗菌治療仍未有效控制體溫。此時(shí)方考慮是否合并肺動(dòng)脈栓塞。查D二聚體陽(yáng)性，CTPA提示肺動(dòng)脈栓塞，加用低分子肝素抗凝治療后體溫恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。

FAP時(shí)肺動(dòng)脈栓塞機(jī)制可能是：(1)FAP時(shí)炎癥介質(zhì)大量釋放，中性粒細(xì)胞活化致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有利于血栓形成；(2)胰腺出血壞死后造成血液濃縮；(3)血中胰蛋白酶增多，激活激肽系統(tǒng)，損傷肺血管；(4)激活凝血因子，活性胰蛋白酶啟動(dòng)血管內(nèi)凝血過(guò)程，促微小血栓形成及纖維蛋白微栓塞；(5)SAP并發(fā)腹腔間室綜合征[3]，靜脈回流受阻，發(fā)生下肢靜脈血栓。在給予大量液體復(fù)蘇時(shí)，栓子脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞[4]。

總之，F(xiàn)AP病情發(fā)展快、臨床預(yù)后差，多種機(jī)制的參與，易出現(xiàn)血栓性病變。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，按ALI/ARDS處理后呼吸系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善或出現(xiàn)難以控制的高熱時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞并行相應(yīng)檢查尤其是CT肺動(dòng)脈成像，及時(shí)甄別并治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志,2004,24:190-192.

[2] Shields CJ, Winter DC, Redmond HP. Lung injury in acute pancreatitis: mechanisms, prevention, and therapy. Curr Opin Crit Care, 2002,8:158-163.

[3] Ghimenton F,Thomson SR,Muckart DJ.Abdominal content containment:Practicalities and outcome.Br J Surg,2000,87:106-109.

[4] Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome. Nurs Manage,2004,suppl:36-42.

2010-12-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.05.024

650101 昆明，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，云南省肝病研究中心(唐映梅、尤麗英、楊晉輝)；云南省第一人民醫(yī)院普外一科(包維民)

楊晉輝，Email:scheldon_t@tom.com