韋永忠 韋鳴 廖勇 黃喜峰 唐際富 劉瑋 唐中明 蔡青

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科 柳州 545005)

40例肺結(jié)核大咯血急診外科治療

韋永忠 韋鳴 廖勇 黃喜峰 唐際富 劉瑋 唐中明 蔡青

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科 柳州 545005)

全世界約1/3的人口感染了結(jié)核菌,并造成每年約200萬(wàn)人因結(jié)核病而死亡[1],我國(guó)每年約有140萬(wàn)結(jié)核新病例[2],為世界結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。大咯血是指24 h內(nèi)咯血量達(dá)500 ml或以上者[3],是肺結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如果不積極采取各種手段進(jìn)行干預(yù)治療,病人容易發(fā)生失血性休克及窒息死亡。從1998年1月至2010年1月12年時(shí)間內(nèi),我科積極采取急診手術(shù)的方式施行肺切除術(shù)治療肺結(jié)核導(dǎo)致的大咯血病人40例,取得了良好的效果,并且豐富了圍術(shù)期臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 27例,女13例,年齡18～56歲,中位年齡33.6歲;均為本次大咯血事件之前經(jīng)過(guò)X線胸部、胸部CT、痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)等手段檢查后確診為肺結(jié)核患者。臨床診斷為肺結(jié)核空洞18例(空洞內(nèi)曲菌球寄生8例),肺葉結(jié)核毀損14例,一側(cè)為主全肺結(jié)核毀損5例,結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥3例。40例患者均有過(guò)少量至大咯血病史,時(shí)間2～96個(gè)月,中位值為24.8個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者一旦入住我科,立刻取半臥位休息,如明確出血部位則取患側(cè)臥位,吸氧,快速建立靜脈輸液通道,點(diǎn)滴止血敏、止血環(huán)酸、維生素K1,點(diǎn)滴或者持續(xù)泵入腦垂體后葉素。同時(shí)行心電監(jiān)護(hù),并抽血進(jìn)行血常規(guī)、血型、血生化、血?dú)夥治龅然?yàn)。拍攝床旁X線胸片。血紅蛋白低于70 g/L者可輸入同型紅細(xì)胞糾正貧血。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),手術(shù)適應(yīng)證為：在大咯血事件發(fā)生后的48 h內(nèi),如果經(jīng)過(guò)上述處理后患者依然咯血,每24 h咯血量≥200 ml,或者出現(xiàn)血壓下降,≤90/60 mmHg并需要多巴胺等血管活性藥物維持血壓,或者皮膚血氧飽和度監(jiān)測(cè)≤90%,應(yīng)該考慮內(nèi)科保守治療有限,心肺功能能夠代償,尤其是平時(shí)能從事日常勞動(dòng)和生活者,要盡快行急診手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。大咯血前合并有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、惡病質(zhì)、全身出血性疾病者則視為手術(shù)禁忌證。因?yàn)楹芏喾谓Y(jié)核患者除了主病灶外還存在同側(cè)其他肺葉及對(duì)側(cè)肺的結(jié)核病灶,為進(jìn)一步明確出血部位,一律進(jìn)行急診胸部CT檢查。2005年7月以后患者進(jìn)手術(shù)室后還常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行術(shù)前出血部位的最后確認(rèn)。本組有25例術(shù)前輸血,9例使用過(guò)多巴胺,24例術(shù)前在手術(shù)室行急診纖維支氣管鏡檢查。

1.3 手術(shù)方式 本組共施行全肺切除術(shù)5例(左全肺4例,右全肺1例),肺葉切除術(shù)35例(右上葉22例,右中葉2例,右下葉 1例;左上葉7例,左下葉3例)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中結(jié)果 術(shù)中1例因病肺持續(xù)出血導(dǎo)致失血性休克死亡(2.5%)。其余病例全部手術(shù)成功(97.5%)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后存活的39例患者中,10例(25.6%)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中3例死亡。術(shù)后大出血1例,經(jīng)再次開胸止血治愈;DIC 1例,經(jīng)抗凝,補(bǔ)充凝血因子及血小板搶救無(wú)效死亡;急性肺水腫2例,經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、靜脈注射地塞米松、使用呼吸機(jī)輔助治療1例治愈,另1例經(jīng)上述處理無(wú)效死亡;肺不張1例,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰肺部膨脹良好;肺部感染2例,1例經(jīng)積極抗感染治療和經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后治愈,另1例經(jīng)上述處理無(wú)效死亡;支氣管胸膜瘺3例,2例分別于術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月后行胸廓成形術(shù)治愈,1例經(jīng)留置胸腔引流管3個(gè)月后瘺口逐漸閉合治愈;膿胸1例,行左全肺切除術(shù)后,該患者拒絕行胸廓成形術(shù)長(zhǎng)期留置胸腔引流管,10年后由于胸廓塌陷,縱隔向患側(cè)移位,胸腔內(nèi)肉芽組織增生填充胸腔治愈。

2.3 術(shù)后隨訪 圍術(shù)期存活的36例患者全部參加隨訪,時(shí)間3～120個(gè)月。4例術(shù)后仍有少量咯血,咯血量均少于100 ml,2例由止血藥物及抗結(jié)核治療治愈;2例經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)加抗結(jié)核治療治愈。

2.4 治療效果 40例患者總計(jì)圍術(shù)期死亡4例(10.0%),并發(fā)癥發(fā)生率10例(25.6%),治愈 36例(90.0%)。

3 討論

大咯血的原因在我國(guó)仍然以肺結(jié)核為主[4],這種現(xiàn)象在第三世界國(guó)家普遍存在,反映了一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[5]。肺結(jié)核大咯血的主要原因?yàn)榭斩磧?nèi)的動(dòng)脈瘤破裂、空洞內(nèi)寄生的曲霉菌使空洞內(nèi)凝血機(jī)制發(fā)生障礙、毀損肺內(nèi)的干酪樣病灶侵蝕病變內(nèi)血管,結(jié)核性支氣管擴(kuò)張和肺門、縱隔、肺葉間淋巴結(jié)鈣化刺破支氣管動(dòng)脈等。當(dāng)內(nèi)科保守治療失敗后的補(bǔ)救措施為經(jīng)纖維支氣管鏡灌注止血?jiǎng)┘氨I上腺素,經(jīng)纖維支氣管鏡釋放球囊填塞出血部位,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)及急診外科手術(shù)治療等。對(duì)于不同的醫(yī)院應(yīng)該采取該院最得心應(yīng)手的治療模式。目前對(duì)于我院而言,經(jīng)纖維支氣管鏡介入及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)還存在著一定技術(shù)方面的問(wèn)題。我院治療模式主要還是急診手術(shù)。

出血部位的判斷至關(guān)重要,我們要求不僅僅判斷哪一側(cè)肺出血,而且還要求準(zhǔn)確判斷到是哪一肺葉引起的出血。通過(guò)問(wèn)診、肺部聽診、X線胸片綜合判斷準(zhǔn)確率可達(dá)85.4%[4],胸部CT對(duì)病肺出血部位的分辨率更高,從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,40例患者僅有3例不能判斷出血部位,胸部CT檢查準(zhǔn)確率達(dá)92.5%。但有時(shí)候CT不能準(zhǔn)確判斷出血部位時(shí),纖維支氣管鏡檢查能夠達(dá)到與CT檢查互補(bǔ)效果[6]。通過(guò)纖維支氣管鏡常能在直視下看到有血液涌出的主支氣管口、肺葉口、肺段口,甚至出血點(diǎn)[4]?；趯?duì)纖維支氣管鏡認(rèn)識(shí)的提高,我科2005年7月后24例患者術(shù)前常規(guī)在手術(shù)室進(jìn)行急診纖維支氣管鏡檢查,通過(guò)綜合判斷,術(shù)前出血部位判斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。如果術(shù)前尚不能準(zhǔn)確判斷出血的肺葉,在明確那一側(cè)肺出血后,術(shù)中探查為最后手段。丁嘉安等[7]曾經(jīng)給1例右肺出血但又不明出血部位為哪一肺葉的患者切開中間支氣管后找到出血部位為右上肺葉。

手術(shù)切除的范圍要遵循既要最大范圍切除病灶,又要最大限度保護(hù)肺功能的原則。除非患者為全肺毀損,應(yīng)該盡量以肺葉切除術(shù)為主。本組均為肺結(jié)核患者,臟壁層胸膜黏連嚴(yán)重,部分呈胼胝樣粘連,肺門、肺葉間淋巴結(jié)纖維化及鈣化明顯且侵犯肺門,肺葉間的肺動(dòng)脈。為減少術(shù)中出血,可施行胸膜外分離病肺進(jìn)行胸膜肺葉或胸膜全肺切除術(shù),一側(cè)肺動(dòng)脈阻斷術(shù),心包內(nèi)處理肺門血管等。

術(shù)后要積極鼓勵(lì)患者咳嗽,行霧化吸入及靜脈使用祛痰劑(如沐舒坦),以利于播散到其他肺葉的血液排除,減少肺不張、肺部感染及結(jié)核菌播散的機(jī)會(huì)。對(duì)于體質(zhì)虛弱,無(wú)力咳痰者除了加強(qiáng)對(duì)癥支持,協(xié)助排痰外,要積極進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰。

急診手術(shù)治療大咯血,對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一把雙刃劍,雖然可以達(dá)到搶救病人生命的目的,但是其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率又明顯高于一般的擇期肺切除術(shù)。本組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%和25.6%,但是仍然處于文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率5.6%～27%和并發(fā)癥發(fā)生率 18%～29.6%范圍之內(nèi)[4,8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道如果有手術(shù)指證而未進(jìn)行任何有效治療者,其死亡率可達(dá)78%～85%[10-11]。雖然本組患者死亡率高達(dá)10.0%,我們認(rèn)為在可以接受的范圍之內(nèi)。并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極處理仍然能夠治愈,使患者恢復(fù)正常生活。

自從1977年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血之后,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在世界各地逐步普及,對(duì)于肺結(jié)核相關(guān)大咯血,其一次性栓塞成功率達(dá)72.9%[12],香港已將支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)推薦為一線治療方案[13]。成功的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可以使急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù),減少手術(shù)死亡率,降低術(shù)后并發(fā)癥。Shigemura等[13]報(bào)道通過(guò)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)手段控制住的大咯血,在48 h后手術(shù)者,其死亡率為0,并發(fā)癥為18%。雖然我院尚未開展大咯血支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療,但是已經(jīng)開始對(duì)中少量咯血(＜500 ml/d)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)并逐步獲取臨床經(jīng)驗(yàn)。或許將來(lái)支氣管動(dòng)脈栓塞會(huì)成為我院大咯血手術(shù)治療前的一個(gè)過(guò)渡性的治療手段。

總之,對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效的肺結(jié)核相關(guān)大咯血患者,病變部位明確、局限,有足夠的心肺儲(chǔ)備功能,在尚缺乏支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或經(jīng)纖維支氣管鏡球囊壓迫出血部位經(jīng)驗(yàn)的情況下,急診施行肺切除術(shù)仍然為挽救病人生命的首選措施。

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韋永忠(ltyywyz@126.com)

2010-11-08)

(本文編輯：范永德)