李安民， 關(guān)文標(biāo)， 高 華， 劉 剛， 郭穎瑩， 李江嬌

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因，一旦發(fā)生破裂，可造成患者死亡或致殘，具有較大的潛在危險(xiǎn)性，因此，及時(shí)明確的診斷和治療具有重要意義。血管內(nèi)介入栓塞治療是開顱直接夾閉手術(shù)之外的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效手段［1］。本文對(duì)27例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞+康復(fù)治療的臨床資料總結(jié)分析如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年8月至2010年11月我科共采用血管內(nèi)介入栓塞治療27例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男16例，女11例;年齡21～72歲，平均42歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例合并腦內(nèi)血腫，1例合并腦室出血，7例合并高血壓，3例合并糖尿病。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征及意識(shí)障礙。手術(shù)前按 Hunt-Hess分級(jí)，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。27例共29個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑3～12 mm，平均(6.33±2.22)mm。25例為單發(fā)動(dòng)脈瘤，2例為多發(fā)動(dòng)脈瘤;其中10個(gè)后交通動(dòng)脈瘤，9個(gè)前交通動(dòng)脈瘤，1個(gè)眼動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，3個(gè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，4個(gè)基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤和2個(gè)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

1.2 治療方法 27例均在全麻氣管插管下采用電解可脫卸彈簧圈栓塞治療，術(shù)中全身肝素化，股動(dòng)脈Seldinger法穿刺，置6F造影導(dǎo)管，造影明確動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)及瘤頸寬度/瘤體比，以動(dòng)脈瘤直徑選擇合適的電解可脫卸彈簧圈栓塞治療。每填入1個(gè)彈簧圈后均造影檢查載瘤動(dòng)脈通暢情況及動(dòng)脈瘤填塞情況，并爭(zhēng)取獲得最大程度填塞。術(shù)后所有患者腰穿放腦脊液以防止腦積水，且常規(guī)口服腸溶阿司匹林3個(gè)月。腦血管痙攣者用尼莫地平治療。待病情相對(duì)穩(wěn)定后開始康復(fù)治療:(1)將患者肢體維持于功能位，定時(shí)翻身及改變體位;(2)輕按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng);(3)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉。

2 結(jié)果

27例共29個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤獲血管內(nèi)介入栓塞治療。栓塞治療時(shí)間為出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d，栓塞治療前未發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂再出血者。致密栓塞治療后動(dòng)脈瘤完全閉塞25個(gè)，疏松栓塞4個(gè)，手術(shù)成功率100%。治愈患者26例，1例大腦中動(dòng)脈M1分叉動(dòng)脈瘤患者于術(shù)后第5天發(fā)生再出血，經(jīng)對(duì)癥治療無效死亡。26例治愈患者中有24例無明顯術(shù)后并發(fā)癥，另2例有輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為輕偏癱，肌力5－。26例治愈患者中20例獲隨訪，隨訪時(shí)間10～35個(gè)月，平均(15±4)個(gè)月，均無再出血表現(xiàn)。

3 討論

血管內(nèi)介入治療以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。電解可脫卸彈簧圈(guglielmi detachable coil，GDC)系統(tǒng)的發(fā)明進(jìn)一步擴(kuò)大了血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的范圍，目前已成為開顱直接夾閉手術(shù)之外的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最有效手段［2］。本組27例29個(gè)動(dòng)脈瘤，治療后完全閉塞25個(gè)，疏松栓塞4個(gè)，手術(shù)成功率100%，僅2例遺有輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，說明此療法的安全及可靠性。

3.1 栓塞治療時(shí)機(jī)的選擇 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的幸存者面臨再出血、腦血管痙攣和各種并發(fā)癥的威脅，而且再出血的病死率更高。Kassell和Torner在一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的協(xié)作研究報(bào)告中指出，動(dòng)脈瘤再出血的高峰是在初次出血后的1周末至2周初，24 h內(nèi)再出血發(fā)生率為41%，以后每天下降1.5%，至第14天降低為19%。動(dòng)脈瘤患者在出血后等待手術(shù)期間將有部分患者死于再出血，等待時(shí)間愈長(zhǎng)，再出血概率愈高［3］。因此，栓塞治療應(yīng)盡早進(jìn)行，如患者一般狀況允許，在出血后1～3 d內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)治療較為理想［4］。本組病例栓塞治療于出血后2～5 d，平均(2.67±1.57)d。栓塞治療前無再出血發(fā)生。

3.2 預(yù)防栓塞后腦梗塞 栓塞后腦梗塞的主要原因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈被GDC部分填塞;載瘤動(dòng)脈血流減少或形成血栓。治療時(shí)應(yīng)注意:(1)寬頸動(dòng)脈瘤填塞時(shí)不要過度，另可采用支架后栓塞，可防類似并發(fā)癥，確保術(shù)中、術(shù)后安全。(2)對(duì)有載瘤動(dòng)脈痙攣者，早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，栓塞后進(jìn)行抗凝、擴(kuò)容、升壓、血液稀釋療法，腰穿放腦脊液或放置腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，可降低腦血管痙攣發(fā)生率。(3)防止彈簧圈尾部留置載瘤動(dòng)脈，應(yīng)選擇直徑和長(zhǎng)度短小且柔軟的GDC行最后栓塞。(4)防止動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈和后送入的彈簧圈纏繞。第1枚彈簧圈我們選擇和瘤體直徑相符合的，隨后依次選擇直徑和長(zhǎng)度較小的彈簧圈，使瘤體得以致密填塞。(5)術(shù)中保證肝素的用量，以防止腦動(dòng)脈及分支自發(fā)形成血栓。本組病例按上述要求嚴(yán)格操作，未發(fā)生栓塞后腦梗塞。

3.3 康復(fù)治療利于減少并發(fā)癥和后遺癥 康復(fù)治療可促進(jìn)腦組織血液循環(huán)和腦水腫的消退及蛛網(wǎng)膜下腔血液的吸收。進(jìn)行康復(fù)治療，可預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的肺炎、褥瘡、靜脈血栓等全身合并癥;且在促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及功能代償，逐漸恢復(fù)生活自理及工作能力等諸多方面也發(fā)揮了重要作用。本組患者經(jīng)康復(fù)治療后，僅2例出院時(shí)有輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(輕偏癱，肌力5－)，其他患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 防治動(dòng)脈瘤再破裂出血 GDC栓塞治療過程中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管和彈簧圈均可破壞瘤壁而致出血，另外與手術(shù)操作無關(guān)的如動(dòng)脈瘤形態(tài)，術(shù)中血壓的波動(dòng)，血管造影等因素也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血［5］。術(shù)中再出血時(shí)，迅速地填塞動(dòng)脈是最有效的措施，填塞動(dòng)脈時(shí)不可回抽彈簧圈，應(yīng)繼續(xù)致密填塞，同時(shí)應(yīng)立刻中和肝素，并降低血壓。術(shù)畢應(yīng)立即CT掃描，了解出血程度，以決定是否行外科手術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意微導(dǎo)管頭端的塑形要依據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的角度，由微導(dǎo)絲導(dǎo)引進(jìn)入瘤腔，微導(dǎo)絲頭端宜塑形成螺圈狀，避免微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲觸及瘤壁。本組病例栓塞術(shù)中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血情況。有1例大腦中動(dòng)脈M1分叉動(dòng)脈瘤患者于術(shù)后第5天發(fā)生再出血，筆者分析可能與術(shù)中為防止栓塞后腦梗塞而對(duì)動(dòng)脈瘤填塞不夠致密有關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療，應(yīng)在縝密計(jì)劃后進(jìn)行，認(rèn)真對(duì)待每一步操作，有助于減少術(shù)中意外的發(fā)生，術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防也很有意義。

［1］任冬青.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞19例療效分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(30):7516-7517.

［2］吳中學(xué).顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(11):806-807.

［3］傅傳經(jīng)，高覺民，李善泉.前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的急診手術(shù)處理［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2006，3(10):437-439.

［4］李國(guó)均，祖茂衡，徐浩，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中破裂的原因分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13(3):183-185.

［5］楊綺帆，錢鎖開，涂杳然.電解可脫性彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(3):177