王鋼

近年來，骨盆與髖臼骨折的治療成為創(chuàng)傷骨科領域的熱點問題，同時也成為體現(xiàn)一個醫(yī)院骨折治療水平的標志之一[1]。隨著我國醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，骨盆與髖臼骨折的治療已取得令人矚目的進步，但由于醫(yī)學發(fā)展的不均衡性，基層醫(yī)院骨盆與髖臼骨折的診療水平仍然低下，尤其是對于骨盆骨折這種危重急癥而言，第一時間的處理地點通常在基層醫(yī)院，其急救水平顯得尤為關鍵。而我國相對滯后的急救醫(yī)療體系，已經(jīng)成為阻礙學科發(fā)展的頭等難題。面對這一困局，除了政府職能部門應建立適應國情的急救醫(yī)療體系外，骨科人也應積極地總結經(jīng)驗、探討問題，使先進的診療技術得以更快更全面的推廣與普及。以下將對骨盆與髖臼骨折治療中值得注意的問題進行分析。

1 骨盆骨折

在骨與關節(jié)損傷中，雖然骨盆損傷的發(fā)生率并不突出，但死亡率和致殘率卻不成比例地明顯居高，療效之低，令人無法接受。骨盆骨折的治療與髖臼骨折有本質的區(qū)別，其中最為重要的不同是骨盆骨折容易伴發(fā)嚴重的出血性休克及內臟損傷，其早期的治療重點在于急診搶救，即處理危重的相關并發(fā)癥，而非骨盆骨折本身。因此只有提高骨盆骨折的院前及院內急救水平，才能真正降低死亡率和致殘率，改善預后。

1.1 骨盆骨折的急救

1.1.1 院前急救

院前急救是搶救患者的第一黃金時刻，此時出診醫(yī)生的診療素質決定現(xiàn)場搶救的效果。在現(xiàn)場及運輸過程中應迅速開展搶救工作，并對患者意識、呼吸、血壓、脈率、尿量、出血等內容進行記錄及評估。針對發(fā)生在血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，早期搶救及維持血流動力學的穩(wěn)定至關重要。搶救的關鍵是迅速穩(wěn)定骨盆骨折并有效縮小骨盆容積。通常簡單有效的方法是使用骨盆帶，適用于現(xiàn)場處置、轉運及急診搶救[2]；快速大量的輸液以及正確應用充氣式抗休克褲也是搶救的有效措施。

總之，現(xiàn)場急救與及時轉運是骨盆骨折院前急救最重要的組成部分，有效、簡便、恰當?shù)募本忍幚砜勺畲笙薅鹊負尵裙桥韫钦刍颊叩纳?/p>

1.1.2 院內急救

多數(shù)病例在院內急救時并沒有時間獲得全面檢查，醫(yī)生完全依靠臨床經(jīng)驗進行第一時間的臨床評估，即邊評估邊搶救，以提高搶救成功率?；颊呷朐汉笕缬袟l件應立即進入ICU病房，以便進行更加有效的搶救。除了對判斷病情或急診手術特別重要的特殊檢查外，其他檢查可適當延期完成。而對于院內病情的評估與復蘇，必須遵循一定的原則并制定詳細周密的計劃[3]。

院內急救中，仍需進一步控制出血及給予抗休克治療。外固定架具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)點，常被用于骨盆骨折的臨時固定。對于前后環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆骨折，C型鉗能夠更加有效地穩(wěn)定骨折及縮小容積。對于骨盆骨折大出血患者，如果其生命體征在各種一般性搶救措施應用后仍不能得以維持，則應及時做出判斷，采取有效的止血措施，如暫時性腹主動脈阻斷和開腹填塞止血。血管造影栓塞止血一般不作為首選，因為這需要專業(yè)人員及一定的準備時間，且大部分骨盆骨折出血為靜脈源性，栓塞通常無效[2]。決不能坐視患者繼續(xù)出血而不采取可靠的止血措施，因為導致患者死亡的原因往往是止血未能奏效的失血性休克。

對于并發(fā)腹腔器官損傷的患者，無論是實質性器官損傷還是空腔器官破裂，均應在抗休克的基礎上早期探查治療與止血。在休克和大出血得到有效控制后，應及時與普外科醫(yī)生合作，對腹腔器官損傷進行有效處理，以減少感染帶來的生命威脅，為患者存活及進一步治療創(chuàng)造條件。

總之，縮短院內診斷及治療開始時間、良好的多科合作、控制出血及抗休克治療是減少骨盆骨折并發(fā)癥的關鍵步驟。

1.2 骨盆骨折的手術治療

成功的急救是骨盆骨折后續(xù)治療的基礎，早期手術是減少病殘的重要手段。骨盆骨折的手術治療較髖臼骨折相對簡單，但若手術時間延遲過長，則復位的難度將超過髖臼骨折。因此應在患者生命體征穩(wěn)定的情況下盡快復位和固定。需要強調的是，骨盆骨折患者能夠轉入骨科病房進行擇期手術，證明前期的救治工作已經(jīng)取得階段性成功，因此骨科醫(yī)生應以更加負責任的態(tài)度進行術前分析并制定手術計劃，以提高手術預后，降低致殘率。

骨盆骨折治療的重點是恢復骨盆的穩(wěn)定性。臨床中往往還要結合患者的具體情況選擇恰當?shù)氖中g方法，即個體化治療。穩(wěn)定的骨盆骨折一般不需要手術治療，大多數(shù)患者經(jīng)對癥處理等保守治療可以治愈。以下主要探討不穩(wěn)定骨盆骨折的治療。

1.2.1 外固定支架固定

外固定架是治療骨盆骨折的常用方法，手術創(chuàng)傷小，技術相對簡單。其對骨盆骨折穩(wěn)定性的固定取決于兩方面：骨盆骨折本身的穩(wěn)定性和外固定架的穩(wěn)定性（包括外固定架構型、固定針位置及直徑）。有研究表明：對于旋轉不穩(wěn)定骨盆骨折（B型），單純前方外固定架可以提供足夠的穩(wěn)定性；而對于完全不穩(wěn)定的骨盆骨折（C型），單純外固定架固定不能提供足夠的穩(wěn)定性。外固定架治療骨盆骨折的常見問題是針道感染、周圍皮膚刺激及給患者帶來的不便。其在骨盆骨折的治療中仍占重要地位，但更應被看作是臨時固定而不是最終的固定方法[2]。

1.2.2 切開復位內固定

切開復位內固定可以獲得骨折的解剖復位并能維持復位，目前已經(jīng)成為治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主要選擇。骨盆骨折的內固定分為前環(huán)內固定和后環(huán)內固定。前環(huán)內固定主要針對恥骨聯(lián)合分離和恥骨支骨折，固定方法包括鋼板固定和單純螺絲釘固定。后環(huán)內固定的方法很多，主要有骶髂螺絲釘，骶髂關節(jié)前路鋼板，骶髂關節(jié)后路鋼板，骶骨棒，腰、髂固定系統(tǒng)等。

對于骶髂關節(jié)復合體的嚴重損傷，可以選擇前路或后路進行復位固定手術。前路行骶髂關節(jié)手術的優(yōu)點是可以直視骶髂關節(jié)的復位和固定，切口可以向遠端延伸以同時固定前環(huán)損傷，皮膚軟組織出現(xiàn)問題的概率較低；缺點是不能固定骶骨骨折，手術出血多，腰骶干受損的可能性高。與前路相比，后路的缺點是皮膚壞死及傷口感染發(fā)生率高，不能直視骶髂關節(jié)，因此術中需要通過透視來輔助判斷復位情況。

近年來，有關應用微創(chuàng)技術進行骨盆后環(huán)骶髂螺絲釘固定的報道越來越多，并取得滿意效果。它具有損傷小、固定穩(wěn)定性好、可單獨應用或與其他后環(huán)固定方法聯(lián)合應用的優(yōu)點。主要問題是螺絲釘位置不佳及由此引起的神經(jīng)損傷、內固定失效等。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術中影像學監(jiān)控非常重要，需要通過骨盆入口位、出口位和側位判定導針的位置及長度是否滿意，尤其要注意側位的重要性。

關于骨盆合并髖臼骨折的手術治療，文獻很少報道。對于合并后環(huán)骶髂關節(jié)骨折脫位者，先復位固定骶髂關節(jié)，再復位固定髖臼骨折；而對于合并前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折者，則先復位固定髖臼骨折，再復位固定前環(huán)骨折脫位；對于累及髂骨的髖臼骨折，如前柱骨折、雙柱骨折，應先復位髂骨，從骨折近端向遠端復位，只有髂骨獲得解剖復位，才能保證髖臼關節(jié)面的解剖復位。

綜上所述，雖然骨盆骨折的治療已從既往相對保守的桎梏中解脫出來，大范圍采取以手術為主的積極措施，但療效仍不盡如人意，這不是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的問題，而是國內相對落后的急救體系所導致。大多數(shù)骨盆骨折患者來自基層，限于基層醫(yī)院目前的醫(yī)療條件，即使患者得到成功救治，但骨折也往往失去良好的復位時機，晚期常導致畸形、肢體不等長及性功能障礙等殘疾。因此，骨盆骨折治療需要努力的方向包括：（1）在現(xiàn)有醫(yī)療條件下盡快建立以地區(qū)為核心的急救中心，以大醫(yī)院為技術核心，組織搶救力量快速下基層參加救治工作。（2）強調程序化的急救原則和方法，根據(jù)損傷控制原理，邊評估邊搶救，盡量縮短搶救時間，提高搶救成功率。（3）進一步提高治療水平，降低致殘率，改善預后。（4）加強對急診外科醫(yī)師和相關科室醫(yī)師的宣傳教育，使他們了解骨盆骨折的搶救和后續(xù)治療需要骨科?？漆t(yī)師的參與，特別是當骨盆骨折合并顱腦損傷、胸、腹部損傷時，病人通常住在相關科室，此時在不影響其他科室搶救治療的情況下，給予病人大重量的骨牽引是非常必要的。

2 髖臼骨折

髖臼骨折的手術治療是體現(xiàn)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生手術技術水平高低的標準之一[1]。與骨盆骨折治療不同的是，髖臼骨折允許在充分的準備和計劃后進行治療，因此更能體現(xiàn)對手術技巧方面的要求。髖臼解剖位置深在，較其他部位更為抽象，且周圍有重要的神經(jīng)、血管包繞，手術時存在位置差及術中經(jīng)驗不足等問題，這些對創(chuàng)傷骨科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，尤其是基層醫(yī)院，以往將髖臼骨折當作雷區(qū)，不敢跨越。以下是髖臼骨折治療中需要注意的問題。

2.1 術前診斷與骨折分型

準確的術前診斷是后續(xù)治療的先決條件，而正確的、有指導意義的骨折分型是制訂手術計劃的重要條件。錯誤的診斷和分型將引起手術入路等一系列手術方案的錯誤，最終導致手術失敗。X線攝片仍是髖臼骨折術前診斷首選的基本手段，骨盆前后位、閉孔斜位和髂骨斜位等X線片可以對大部分骨折作出明確診斷與分型；但部分患者仍需進一步采用CT或三維CT進行確診。

2.2 術前牽引

髖臼骨折病人常合并多發(fā)傷，手術多在傷后1～2周進行，術前必要的牽引治療非常重要。對于存在髖關節(jié)后脫位、中心性脫位或是不穩(wěn)定骨盆骨折的病人，術前大體復位對于術中骨折的復位非常有幫助；傷后的牽引復位有時也能達到同樣令人滿意的效果。

2.3 手術入路

良好的術野顯露是任何外科手術順利進行的條件，對于髖臼骨折來說尤為重要。一般認為，髖臼骨折手術入路的選擇應遵循以下原則：既要充分顯露骨折，力求解剖復位，以利于操作固定；又要避免損傷神經(jīng)、血管，盡可能少地剝離附著在骨盆的肌肉[4]。盡管沒有一個能解決所有髖臼骨折問題的完美切口，也沒有一個選擇手術入路的絕對標準，但目前的經(jīng)驗表明，了解Kocher-Langenbeck（K-L）入路、髂腹股溝入路、擴展的髂股入路、前后聯(lián)合入路及改良髂股入路的優(yōu)缺點，合理綜合運用，可以解決絕大多數(shù)的手術問題。根據(jù)Giannoudis等[5]的統(tǒng)計，對于髖臼骨折而言，K-L入路（48.7%）、髂腹股溝入路（21.9%）和擴展的髂股入路（12.4%）使用率較高。Stoppa入路——腹部外科和泌尿外科醫(yī)師常用的經(jīng)下腹部正中切口進行復雜疝修補的手術入路，目前也被骨科醫(yī)師應用于骨盆髖臼前部骨折，特別是在雙側骨折和累及四邊體骨折的手術治療中，國內有學者對其初步應用進行報道，認為該切口具有手術創(chuàng)傷小、解剖簡單、顯露四邊體方便、并發(fā)癥少、容易固定、鋼板放置方便等優(yōu)點[6-7]。

2.4 骨折復位

復位是髖臼骨折手術中最復雜、最困難的環(huán)節(jié)，較骨盆骨折的復位要求更高，關節(jié)面的解剖復位是決定手術預后的關鍵。以盡可能小的創(chuàng)傷，恢復髖關節(jié)面的平整，保存股骨頭和關節(jié)內骨折塊的血運，這是髖臼骨折復位的目的。由于髖臼幾何形狀復雜，即使有良好的顯露，復位仍較困難，熟練使用各種復位器械，可達到事半功倍的效果。如前所述，術前牽引對于骨折復位有時很有幫助。

對于復位的次序，若有骶髂關節(jié)脫位和移位的骶骨骨折通常先予以復位，然后有步驟地從周邊向髖臼復位，先復位柱的骨折再復位壁的骨折，術中使用軸向或側向牽引，以利于股骨頭的復位和髖臼的清理。

2.5 內固定方法

手術治療必須達到堅強內固定才能保證早期功能鍛煉的進行，臨床上多采用重建鋼板或拉力螺釘來固定髖臼骨折。鋼板固定的優(yōu)點在于其生物力學穩(wěn)定性，但對顯露的要求較高，需行廣泛的骨膜下剝離。拉力螺釘固定手術創(chuàng)傷相對較小，不需要太大的顯露范圍，而在臨床上累及前后柱的骨折可在拉力螺釘?shù)妮o助下經(jīng)單一入路完成雙柱的固定。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展與深入，目前影像導航技術引導下的經(jīng)皮內固定在國內已有少量開展，它具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年髖臼骨折，是今后髖臼骨折手術的發(fā)展方向。

2.6 手術技巧與醫(yī)生經(jīng)驗

近年來，隨著髖臼骨折治療領域繼續(xù)醫(yī)學教育的開展與普及（每年均有相關的研討會與學習班在全國各地召開），相關文獻報道的增多，髖臼骨折的治療逐漸引起大家的重視，激發(fā)了學習的興趣，部分醫(yī)生甚至將其作為今后研究的方向和主攻的學科。目前，越來越多的基層醫(yī)院開展髖臼骨折的手術治療，成績是可喜的；但隨著開展數(shù)量的增加，失敗病例也隨之增加，教訓也甚為慘痛。要知道，髖臼骨折手術治療的成敗，取決于手術的技巧和醫(yī)生的經(jīng)驗，而這兩者與醫(yī)生的年資及學歷沒有關系，它涉及到一個學習曲線的問題。從擔任助手開始就必須認真學習髖臼的解剖學、影像學、骨折分型、手術入路、復位及固定方法等等，如要作為主刀帶領整個團隊攻克復雜病例，上述內容則更要了然于心；同時，需要對每一個經(jīng)手的病例進行認真總結和分析，以此不斷提高自己的技術與經(jīng)驗?？杀氖牵行┽t(yī)生甚至連髖臼骨折的分型都不了解，就獨自開展此方面的手術，結果可想而知。當然，要真正教會創(chuàng)傷骨科醫(yī)生如何對髖臼骨折進行手術治療，會議主辦機構應多舉辦有尸體解剖、手術演示及手術操作的研討學習班，使醫(yī)生身臨其境，體會手術要點，只有這樣，才能提高手術質量，更好地造福于患者。

綜上所述，髖臼骨折的手術治療實際上是一門手術技術，在大量基礎學習之后再開展臨床手術是對患者負責任的態(tài)度[1]。任何骨科醫(yī)生都應接受完整的理論培訓，在技術從不熟練到熟練的過程中逐漸總結經(jīng)驗，循序漸進，使手術技術逐步提高。

[1]王滿宜.我國骨盆與髖臼骨折的治療現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(7):601-602.

[2]吳新寶,楊明輝,朱仕文,等.不穩(wěn)定骨盆骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(7):619-624.

[3]周東生.骨盆創(chuàng)傷學[M].第2版.濟南:山東科學技術出版社,2009.

[4]楊洪武,王黎明,鄭祖根.髖臼骨折的診療進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(10):632-635.

[5]Giannoudis PV,Grotz MR,Papakostidis C,et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum:a metaanalysis[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(1):2-9.

[6]曹奇勇,吳新寶,蔣協(xié)遠,等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6):504-508.

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